Ішемічна хвороба серця виникає, коли кисню в міокард надходить менше, ніж серце потребує. Атеросклеротична бляшка звужує коронарну артерію — в спокої крові вистачає, але під час навантаження запасу немає, і клітини починають «кричати» болем. Це стенокардія напруження.
Буває і вазоспастична (варіантна) стенокардія — коронарна артерія раптово спазмується. Біль виникає у спокої, часто вночі. Її ще називають стенокардія Принцметала.
Нестабільна стенокардія — окрема ситуація: напади частішають, тривають довше, виникають у спокої. Це гострий коронарний синдром, що потребує невідкладного лікування.
Зменшити потребу міокарда в кисні — знизити ЧСС, скоротливість, артеріальний тиск і об'єм шлуночка (переднавантаження). Так діють β-блокатори, нітрати, антагоністи Ca.
Збільшити доставку кисню — розширити коронарні артерії, усунути спазм, поліпшити реологію крові. Так діють нітрати і антагоністи Ca при вазоспазмі.
Препарати: нітрогліцерин (гліцерил тринітрат), ізосорбіду динітрат, ізосорбіду мононітрат.
Нітрати вивільняють оксид азоту (NO) у гладком'язових клітинах судин. NO активує гуанілатциклазу → підвищується cGMP → розслаблення гладких м'язів. Вени реагують при нижчих концентраціях, ніж артерії. Тому головний ефект — розширення вен (зниження переднавантаження) і зменшення об'єму серця.
| Форма | Початок дії | Тривалість | Для чого |
|---|---|---|---|
| Нітрогліцерин сублінгвально (табл., спрей) | 1–3 хв | 15–30 хв | Купірування нападу, ситуативна профілактика перед навантаженням |
| Нітрогліцерин в/в | Хвилини | Під час інфузії | Нестабільна стенокардія, гостра СН, гіпертонічний криз у стаціонарі |
| Ізосорбіду динітрат, мононітрат перорально | 30–60 хв | 4–8 год (ретард до 12–16 год) | Профілактика нападів (тривалий контроль) |
| Нітрогліцерин трансдермальний (пластир, мазь) | Години | До 24 год | Профілактика, але ризик толерантності |
Усі побічні ефекти — продовження фармакологічної дії: головний біль (розширення менінгеальних артерій, пульсуючий характер), ортостатична гіпотензія (особливо при вставанні), рефлекторна тахікардія. Запам'ятати: «після нітрогліцерину пройшов біль у грудях, але з'явився головний біль» — це класичне питання з бази.
Препарати: пропранолол (анаприлін), метопролол, атенолол, бісопролол, небіволол, карведилол.
Блокада β1-рецепторів серця → зниження ЧСС і сили скорочень → зменшення потреби міокарда в кисні. Нижча ЧСС також подовжує діастолу — більше часу для коронарного кровотоку, який відбувається саме в діастолу.
β-блокатори є препаратами І лінії для хронічного лікування ІХС і обов'язково призначаються після перенесеного інфаркту міокарда — вони знижують смертність на 20–25%, зменшують ризик раптової смерті і повторного ІМ.
Препарати: верапаміл, дилтіазем (недигідропіридини) та ніфедипін, амлодипін (дигідропіридини).
Блокада L-типу Ca-каналів у гладких м'язах судин → розширення коронарних і периферичних артерій → знижується АТ і постнавантаження на серце. Верапаміл і дилтіазем додатково зменшують ЧСС і скоротливість. Усі антагоністи Ca ефективно усувають коронарний спазм при варіантній стенокардії.
Найсильніший вплив на серце. Знижує ЧСС і AV-провідність.
Застосовується при стенокардії + тахіаритмії (наприклад, фібриляція передсердь).
Не можна з β-блокаторами — небезпечна AV-блокада і брадикардія.
Констипація — типовий побічний ефект верапамілу.
Проміжний між верапамілом і ніфедипіном за впливом на серце і судини.
Застосовується при стенокардії, гіпертензії, суправентрикулярних аритміях.
При ненаскрізному Q-хвильовому ІМ може зменшувати частоту постінфарктної стенокардії.
Переважно на судини. Рефлекторна тахікардія — небажана при ІХС.
Короткодіюча форма — для купірування неускладненого гіпертонічного кризу.
Короткодіючий ніфедипін протипоказаний при нестабільній стенокардії.
Тривала дія (24 год). Без рефлекторної тахікардії.
Безпечний при серцевій недостатності (не збільшує смертність).
Стенокардія + гіпертензія — один з найчастіших виборів.
Призначаються, коли β-блокатори і антагоністи Ca недостатньо ефективні, протипоказані або погано переносяться.
Блокує If-канали синусового вузла → знижує ЧСС без впливу на скоротливість і АТ.
Показаний при стенокардії, коли β-блокатори протипоказані (астма, ХОЗЛ) або коли потрібно додатково знизити ЧСС.
Не впливає на бронхи і периферичні судини.
Блокує пізній Na-струм в кардіоміоцитах → зменшує перевантаження клітин Ca → знижує потребу в кисні без зміни ЧСС і АТ.
Препарат для додаткової терапії хронічної стенокардії.
Побічно: подовження QT-інтервалу, нудота, запаморочення.
Метаболічний препарат. Частково пригнічує окислення жирних кислот → серце переходить на більш кисень-економний глюкозний шлях.
Не змінює гемодинаміку. Покращує переносимість навантажень.
Поєднує два механізми: вивільнення NO (як нітрати) і відкривання K-каналів. Знижує і переднавантаження, і постнавантаження.
Має ефект міокардіальної цитопротекції (прекондиціювання).
Схвалений в Європі та Японії.
Атеросклероз — головна причина ІХС. Основна мішень — ЛПНЩ (ліпопротеїни низької щільності, «поганий» холестерин). Статини призначаються всім пацієнтам з ІХС незалежно від рівня холестерину.
Блокують фермент ГМГ-КоА-редуктазу — ключовий фермент синтезу холестерину в печінці. Менше внутрішньоклітинного холестерину → більше рецепторів ЛПНЩ на поверхні клітин → більше захоплення ЛПНЩ із крові → рівень «поганого» холестерину падає.
Препарати: ловастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин. Приймаються 1 раз на добу ввечері (синтез холестерину посилюється вночі).
Препарати: фенофібрат, гемфіброзил. Знижують переважно тригліцериди (на 30–50%) і помірно підвищують ЛПВЩ. На ЛПНЩ впливають слабше, ніж статини.
Езетиміб блокує всмоктування холестерину в кишечнику через білок NPC1L1. Призначається як доповнення до статину або замість нього при непереносимості. Холестирамін (секвестрант) зв'язує жовчні кислоти в кишечнику, перешкоджаючи їх реабсорбції — печінка змушена синтезувати нові кислоти з холестерину.
| Препарат | Механізм | Головний ефект | Тестова асоціація |
|---|---|---|---|
| Статини (ловастатин, аторвастатин) | Інгібування ГМГ-КоА-редуктази | ↓↓↓ ЛПНЩ | «Гальмування біосинтезу холестерину» |
| Фібрати (фенофібрат) | Активація PPAR-α | ↓↓↓ Тригліцериди, ↑ ЛПВЩ | «Знижують рівень хіломікронів і ЛПДНЩ» |
| Езетиміб | Блокада всмоктування ХС у кишечнику | ↓ ЛПНЩ | «Інгібує абсорбцію холестерину в ШКТ» |
| Холестирамін | Зв'язування жовчних кислот | ↓ ХС, ↑ жовчних кислот виведення | «Секвестрант жовчних кислот» |
Перший крок завжди — нітрогліцерин 0,5 мг сублінгвально (1–2 таблетки або 1–2 дози спрею). Ефект — за 1–3 хвилини. Якщо через 5 хвилин не полегшало — повторити, але не більше 3 разів. Якщо ефекту немає — це може бути ГКС, потрібна швидка допомога.
| Абревіатура | Група | Препарати | Мета |
|---|---|---|---|
| АФ | Активатори фібринолізу | Стрептокіназа, альтеплаза, урокіназа | Розчинити свіжий тромб у першій годині ІМ |
| АК | Антикоагулянти | Гепарин, еноксапарин, фраксипарин | Запобігти подальшому тромбоутворенню |
| ААГ | Антиагреганти | АСК 160–325 мг + клопідогрель | Заблокувати агрегацію тромбоцитів |
Тахіфілаксія — швидкий розвиток толерантності до нітратів при безперервному прийомі. Причина — виснаження сульфгідрильних груп, необхідних для вивільнення NO, і компенсаторна затримка натрію. Щоб уникнути — необхідний безнітратний інтервал (не менше 8 годин на добу).
АСК у малих дозах (75–100 мг) незворотно блокує ЦОГ-1 тромбоцитів → гальмує синтез тромбоксану А2 → антиагрегантний ефект. При ІХС призначається всім хворим постійно для профілактики тромботичних ускладнень.
Нітрогліцерин: сублінгвально, ефект за 1–3 хвилини. Головний біль — класичний побічний ефект через розширення менінгеальних артерій і підвищення пульсації. Запаморочення — через зниження АТ і ортостатичний компонент.
Аміодарон — антиаритмічний засіб III класу. Основний механізм: блокада K-каналів → подовження потенціалу дії і рефрактерного періоду. Додатково блокує Na- і Ca-канали, має неконкурентну α- і β-блокаду. Застосовується при небезпечних шлуночкових аритміях і ФП при ІХС. Важливо: аміодарон містить йод — протипоказаний при алергії на йод.
Статини (ловастатин, симвастатин, аторвастатин) інгібують ГМГ-КоА-редуктазу — ключовий фермент синтезу холестерину в печінці. Це «гальмування біосинтезу холестерину». Не плутати з езетимібом (блокує всмоктування) і холестираміном (зв'язує жовчні кислоти).
Фібрати (фенофібрат, гемфіброзил) активують PPAR-α → збільшують синтез ліпопротеїнліпази → розщеплення хіломікронів і ЛПДНЩ → зниження тригліцеридів. Основний ефект — зниження рівня хіломікронів і тригліцеридів, а не ЛПНЩ (це про статини). Додатково: фенофібрат знижує рівень сечової кислоти.
Нейролептанальгезія = нейролептик + наркотичний анальгетик. Класична пара: дроперидол (нейролептик бутирофенонового ряду) + фентаніл (опіоїдний анальгетик). Комерційна назва — таламонал. Застосовується при ГКС, операціях. Дроперидол — не галоперидол і не аміназин (хоча це теж нейролептики, але для НЛА використовують дроперидол).
Стрептокіназа — тромболітичний засіб (фібринолітик). Перетворює плазміноген на плазмін, який розчиняє фібриновий тромб. Ефективна в перші 3–6 годин після ІМ. Також альтеплаза (tPA) — рекомбінантний активатор тканинного плазміногену, більш специфічний до фібрину тромбу.