До кардіологічного відділення надійшов хворий на ішемічну хворобу серця. Для профілактики нападів стенокардії призначено лікарський засіб з групи β-адреноблокаторів. Назвіть цей препарат:

Чому це правильна відповідь

Ключова ознака задачі — профілактика нападів стенокардії при ішемічній хворобі серця за допомогою препарату з групи β-адреноблокаторів. Класичний патогенетичний сенс β-блокаторів при стабільній стенокардії полягає у зменшенні потреби міокарда в кисні, а не у «розширенні коронарних артерій». Саме тому правильним вибором є метопролол — кардіоселективний β1-адреноблокатор, який знижує частоту серцевих скорочень, силу скорочення та швидкість підвищення тиску в шлуночку, подовжує діастолу і тим самим покращує коронарну перфузію в період діастоли, одночасно зменшуючи роботу серця та ішемічний дисбаланс між доставкою і споживанням кисню. На молекулярному рівні метопролол конкурентно блокує β1-адренорецептори кардіоміоцитів та клітин провідної системи серця. β1-рецептори є Gs-звʼязаними: у нормі їх стимуляція катехоламінами активує аденілатциклазу, підвищує cАМФ, активує PKA, що збільшує вхід Ca2+ через L-тип кальцієвих каналів і підсилює скоротливість та автоматизм. Блокада β1 зменшує cАМФ-залежну фосфориляцію кальцієвих каналів і внутрішньоклітинних кальцієвих потоків, тому падає інотропія та хронотропія, сповільнюється AV-провідність. На органному рівні це знижує хвилинний викид і артеріальний тиск (у частини пацієнтів), а головне — різко зменшує «кисневу ціну» кожного серцевого циклу, через що напади стенокардії стають рідшими. Регуляція ефекту і взаємодії для β-блокаторів принципово важливі саме в контексті ІХС. Різка відміна після тривалого прийому небезпечна через up-regulation β-рецепторів і синдром «рикошету» з тахікардією та підвищенням потреби міокарда в кисні, що може спровокувати частіші напади стенокардії або навіть гострий коронарний синдром. Фармакодинамічно їх антиангінальний ефект посилюється при комбінації з нітратами (нітрати знижують переднавантаження, а β-блокатор прибирає рефлекторну тахікардію) та з деякими антагоністами кальцію недигідропіридинового типу, але при комбінації з верапамілом/дилтіаземом підвищується ризик надмірної брадикардії та AV-блокади через сумарне пригнічення провідності. Це пояснюється тим, що всі ці впливи сходяться на зменшенні автоматизму та AV-провідності. Фармакокінетично метопролол є препаратом для тривалої терапії; клінічно значимим є те, що він зазвичай метаболізується в печінці (із міжіндивідуальною варіабельністю), тому концентрації й ефекти можуть посилюватись при порушенні печінкового метаболізму або при взаємодіях, що впливають на печінкові ферментні системи. Оскільки метопролол є ліпофільнішим за деякі інші β-блокатори, він може давати центральні небажані явища (наприклад, втома, порушення сну) у частини пацієнтів, що також логічно випливає з проникнення в ЦНС, але це не змінює його базової антиангінальної цінності. Отже, причинно-наслідковий звʼязок у задачі прямий: для профілактики стенокардії потрібен засіб, що зменшує симпатичні β1-опосередковані ефекти на серце (ЧСС, скоротливість, провідність), тим самим знижує потребу міокарда в кисні та стабілізує ішемію навантаження. Метопролол є типовим представником β1-селективних β-адреноблокаторів, які класично використовують у профілактиці нападів стенокардії при ІХС, тому саме він відповідає умові.