Пацієнт із діагнозом: ревматоїдний артрит, декілька тижнів приймав препарати глюкокортикостероїдів, а потім раптово припинив їх приймати. Яке ускладнення може виникнути в цьому разі?

Чому це правильна відповідь

Тривале застосування глюкокортикостероїдів (навіть кілька тижнів у середніх і високих дозах) пригнічує гіпоталамо-гіпофізарно-надниркову вісь за механізмом негативного зворотного зв’язку: екзогенні глюкокортикоїди активують глюкокортикоїдні рецептори в гіпоталамусі та гіпофізі, різко знижуючи секрецію кортиколіберину (CRH) і адренокортикотропного гормону (АКТГ). Внаслідок цього кора наднирників атрофується, синтез ендогенного кортизолу падає практично до нуля. При раптовому припиненні терапії організм залишається без достатньої кількості глюкокортикостероїдів, що призводить до гострої наднирникової недостатності — синдрому відміни (або «стероїдного абстинентного синдрому»). Клінічно синдром відміни проявляється вираженою слабкістю, артеріальною гіпотензією, нудотою, блюванням, болем у м’язах і суглобах, гіпотермією, гіпоглікемією, еозинофілією і може прогресувати до колапсу і коми. Найнебезпечнішим є розвиток гострого адреналового кризу при повному припиненні терапії після тривалого прийому в дозах, еквівалентних >20–30 мг преднізолону на добу. Саме раптове припинення, а не поступове зниження дози, є ключовим фактором ризику цього ускладнення. Глюкокортикостероїди мають високу біодоступність при пероральному прийомі, значне зв’язування з транскортином і альбуміном, метаболізуються в печінці за участю CYP3A4, період напіввиведення преднізолону 2–4 години, але біологічний ефект триває 18–36 годин. Пригнічення осі зберігається тижні-місяці після відміни, тому скасування завжди має бути поступовим (зниження дози на 2,5–5 мг кожні 3–7 діб) з контролем ранкового кортизолу та АКТГ. При неможливості поступової відміни (наприклад, при блюванні) застосовують парентеральне введення гідрокортизону. Саме синдром відміни є прямим наслідком пригнічення ендогенної секреції кортизолу при раптовому припиненні терапії і становить найбільшу небезпеку для життя, на відміну від інших перелічених ускладнень, які можуть виникати під час лікування, але не є типовими для раптової відміни.