У хворого з значними периферійними набряками почергове застосування діхлотіазида, етакринової кислоти і фуросеміду НЕ сприяло значному діуретичному ефекту. У крові значне підвищення кількості альдостерону. Вкажіть препарат вибору.

Чому це правильна відповідь

У хворого розвинулася рефрактерність до петльових (фуросемід, етакринова кислота) та тіазидних (діхлотіазид) діуретиків при значних периферійних набряках і високому рівні альдостерону в плазмі, що свідчить про вторинний гіперальдостеронізм (найчастіше при цирозі печінки, нефротичному синдромі або декомпенсованій серцевій недостатності). Петльові та тіазидні діуретики діють на просвітній стороні канальців, пригнічуючи відповідно Na-K-2Cl-котранспортер у товстій висхідній частині петлі Генле та Na-Cl-котранспортер у дистальних звивистих канальцях, що призводить до значної натріурезу, але одночасно активує ренін-ангіотензин-альдостеронову систему. Підвищений альдостерон зв’язується з мінералокортикоїдними рецепторами в головних клітинах збиральних трубок, стимулює синтез і вставку в апікальну мембрану ENaC (натрієвих каналів) та Na/K-АТФази в базолатеральній мембрані, що спричиняє інтенсивну реабсорбцію натрію та води в цьому сегменті нефрона, компенсуючи втрати натрію в проксимальніших відділах і знижуючи ефективність петльових і тіазидних діуретиків. Спіронолактон є конкурентним антагоністом альдостерону на рівні мінералокортикоїдних рецепторів у цитоплазмі головних клітин збиральних трубок і дистальних канальців. Блокуючи ці рецептори, препарат пригнічує транскрипцію генів, відповідальних за синтез ENaC, Na/K-АТФази та інших білків, що забезпечують реабсорбцію натрію, внаслідок чого зростає екскреція натрію і води, зменшується секреція калію та протонів. Саме в умовах гіперальдостеронізму, коли збиральні трубки стають основним місцем компенсаторної реабсорбції натрію, спіронолактон відновлює натріуретичний ефект і долає резистентність до діуретиків інших груп. Фармакокінетично спіронолактон є проліками – після всмоктування перетворюється в активний метаболіт канренон, має високу спорідненість до білків плазми, метаболізується в печінці, період напіввиведення канренону становить 12–24 години, що дозволяє призначати препарат 1–2 рази на добу навіть при вираженій печінковій недостатності, хоча при цирозі можлива кумуляція. Клінічно спіронолактон є препаратом вибору при набряковому синдромі, резистентному до петльових і тіазидних діуретиків, на тлі вторинного гіперальдостеронізму, а також при первинному альдостеронізмі та гіпокаліємічній міопатії. Основний побічний ефект – гіперкаліємія та метаболічний ацидоз, що виникають саме через блокаду альдостеронових ефектів у збиральних трубках, а також гіпонатріємія при надмірному обмеженні натрію; у чоловіків можлива гінекомастія через часткову спорідненість до андрогенних і прогестеронових рецепторів. Описана в задачі ситуація з високим рівнем альдостерону і відсутністю ефекту від потужних діуретиків, що діють на попередні сегменти нефрона, чітко вказує на необхідність блокади дистального механізму реабсорбції натрію саме антагоністом мінералокортикоїдних рецепторів.