Хворому з частими нападами стенокардії був призначений сустак-форте по 1 табл. 2 рази на день. Спочатку відмічався позитивний ефект, однак, на другу добу, напади стенокардії відновилися. Чим можна пояснити неефективність призначеного препарату?

Чому це правильна відповідь

Сустак-форте є пролонгованою лікарською формою нітрогліцерину (64 мг у таблетці), що належить до органічних нітратів і діє як донор оксиду азоту (NO), який активує гуанілатциклазу в гладеньком’язових клітинах судин, підвищує рівень цГМФ і викликає вазодилатацію переважно венозного русла, зниження переднавантаження, зменшення роботи серця та потреби міокарда в кисні. При безперервному підтриманні високої концентрації нітратів у плазмі (постійне застосування пролонгованих форм без нітрат-вільного інтервалу) вже протягом 24–48 годин розвивається тахіфілаксія — швидке зниження чутливості судинних гладеньком’язових клітин до NO через виснаження сульфгідрильних груп (кофакторів біотрансформації нітратів), окисне інактивацію гуанілатциклази та рефлекторну активацію контррегуляторних механізмів (активація РААС, симпатичної системи, ендотеліну-1). В результаті вазодилатація слабшає, переднавантаження зростає і антиангінальний ефект зникає, незважаючи на достатню концентрацію препарату. Фармакокінетично пролонговані форми нітрогліцерину (Сустак-форте, нітронг) при прийомі двічі на добу створюють постійний рівень нітратів у плазмі без нітрат-вільного періоду, що є основною причиною розвитку тахіфілаксії протягом першої-другої доби терапії. Для запобігання толерантності необхідно забезпечувати нітрат-вільний інтервал щонайменше 8–12 годин на добу (наприклад, прийом вранці та вдень, або асиметричний режим), що дозволяє відновити запаси сульфгідрильних груп і чутливість до NO. Клінічно тахіфілаксія до нітратів є класичним прикладом швидкої втрати антиангінального ефекту при безперервному застосуванні пролонгованих форм і повністю пояснює відновлення нападів стенокардії на другу добу у даного хворого. Саме тахіфілаксія є єдиним механізмом, що пояснює швидке (протягом 24–48 годин) зникнення ефекту нітратів при збереженій концентрації препарату, тоді як інші варіанти (кумуляція, ідіосинкразія, сенсибілізація, залежність) або розвиваються повільніше, або мають зовсім інший патогенез і не характерні для нітратів.