Хворому 46-ти років на ревматоїдний поліартрит призначили нестероїдний протизапальний засіб. Але, з причини супутнього захворювання, через деякий час препарат відмінили. Яке захворювання є протипоказанням до призначення цієї групи препаратів?

Чому це правильна відповідь

Нестероїдні протизапальні засоби є препаратами з ферментним механізмом дії, основною мішенню яких є циклооксигеназа (ЦОГ-1 і/або ЦОГ-2), що каталізує утворення простаноїдів із арахідонової кислоти. У пацієнта з ревматоїдним поліартритом НПЗЗ призначають для системного протизапального, аналгетичного та жарознижувального ефектів, але найкритичніша група ризиків для цих препаратів пов’язана з шлунково-кишковим трактом. Саме тому супутня виразкова хвороба є класичним протипоказанням або принаймні сильним обмеженням до призначення НПЗЗ: механізм НПЗЗ безпосередньо знижує гастропротекцію і підвищує імовірність ерозій, виразок та кровотеч. Патогенетично простагландини, що утворюються переважно за участю ЦОГ-1 у слизовій шлунка, виконують захисну роль: стимулюють секрецію слизу та бікарбонату, підтримують адекватний кровоплин у слизовій і сприяють репарації епітелію. Інгібування ЦОГ-1 НПЗЗ призводить до зменшення PGE2/PGI2 у гастродуоденальній зоні, внаслідок чого знижується бар’єрна функція слизової та її стійкість до кислоти й пепсину. На цьому тлі навіть звичайні терапевтичні дози можуть спричинити загострення вже наявної виразкової хвороби або індукувати НПЗЗ-гастропатію з утворенням нових виразок. Окрім системного інгібування простагландинів, для багатьох НПЗЗ значущою є місцева ушкоджувальна дія на слизову: як слабкі органічні кислоти вони можуть порушувати фосфоліпідний бар’єр епітелію та сприяти зворотній дифузії іонів водню, що поглиблює ушкодження. Таким чином, ризик виразкоутворення та кровотеч має подвійне підґрунтя: системне зниження гастропротекторних простагландинів і локальна цитотоксична дія. Саме ця комбінація пояснює, чому при супутній виразковій хворобі НПЗЗ часто доводиться відміняти. З точки зору взаємодій і клінічної безпеки НПЗЗ додатково підвищують ризик шлунково-кишкових кровотеч при поєднанні з антикоагулянтами або антиагрегантами, а також можуть погіршувати перебіг уже існуючого ураження слизової, викликаючи приховані крововтрати та анемію. Навіть якщо обирають більш селективні до ЦОГ-2 засоби, ризик з боку ШКТ не зникає повністю, а при активній або рецидивуючій виразковій хворобі принципова проблема залишається: будь-яке пригнічення простагландинової гастропротекції є небезпечним. Отже, ключова ознака задачі — призначення НПЗЗ при ревматоїдному поліартриті з подальшою відміною через супутню патологію — найкраще узгоджується саме з виразковою хворобою як класичним протипоказанням. Причинно-наслідковий зв’язок прямий: інгібування ЦОГ зменшує гастропротекторні простагландини, що сприяє загостренню та ускладненням виразкової хвороби, тому цей варіант є правильним.