До травматологічного пункту доставлено постраждалого після ДТП з діагнозом: закритий перелом середньої третини стегна зі зміщенням. З метою репозиції кісткових уламків хворому введено 10 мл 2% розчину дитиліну в/в, внаслідок чого розвинулося тривале апное та міорелаксація. Дефіцитом якого ферменту зумовлена вказана фармакогенетична ферментопатія?

Чому це правильна відповідь

У задачі описано застосування дитиліну (суксаметонію) для короткочасної міорелаксації під час репозиції уламків, після чого виникли тривале апное та затяжна міорелаксація. Це типова клінічна ситуація для деполяризуючого міорелаксанта, який у нормі має дуже коротку тривалість дії, бо швидко інактивується в плазмі. Коли ж інактивація порушена, препарат довше зберігається в крові, підтримує стійку деполяризацію кінцевої пластинки і блокує нервово-мʼязову передачу, що клінічно проявляється саме пролонгованим апное після одноразового введення. Дитилін належить до деполяризуючих міорелаксантів і є агоністом нікотинових ацетилхолінових рецепторів (Nm) у нервово-мʼязовому синапсі. Спочатку він викликає деполяризацію мембрани (короткі фасцикуляції), але через те, що не руйнується ацетилхолінестеразою в синаптичній щілині так, як ацетилхолін, і підтримує деполяризований стан, натрієві канали залишаються інактивованими і наступні потенціали дії не формуються. У підсумку на органному рівні це означає неможливість скорочення діафрагми та міжреберних мʼязів, тобто апное, і генералізовану міорелаксацію до повного відновлення нервово-мʼязової передачі. Ключова фармакокінетична особливість суксаметонію полягає в тому, що його основний шлях інактивації відбувається не в синапсі, а в плазмі крові, де він гідролізується бутирилхолінестеразою, яку в клінічній фармакології традиційно називають псевдохолінестеразою. У нормі висока активність цього ферменту забезпечує дуже короткий плазмовий період існування препарату й коротку тривалість апное. Якщо ж є вроджений дефіцит або генетично зумовлена низькоактивна форма псевдохолінестерази, гідроліз сповільнюється, концентрація суксаметонію підтримується довше, і деполяризаційний блок зберігається значно триваліше, що і є суттю описаної фармакогенетичної ферментопатії. Регуляція ефекту тут визначається не толерантністю чи змінами рецепторів, а швидкістю елімінації препарату, тобто «що організм робить з препаратом». Саме тому клінічна картина різко відрізняється від очікуваної короткочасної міорелаксації: замість хвилинного ефекту пацієнт потребує тривалої підтримки вентиляції до моменту, коли суксаметоній поступово елімінується альтернативними шляхами. Додатково ситуацію можуть погіршувати чинники, що знижують активність псевдохолінестерази (наприклад, деякі захворювання печінки або виснаження), але в формулюванні підкреслено саме фармакогенетичну ферментопатію, тобто спадковий варіант ферментної недостатності. Цей варіант є правильним, бо в задачі дана максимально характерна пара: суксаметоній (дитилін) + непропорційно тривале апное після стандартної разової дози, що майже патогномонічно вказує на дефіцит плазмової бутирилхолінестерази (псевдохолінестерази), яка інактивує препарат. Інші запропоновані ферменти повʼязані з зовсім іншими типами фармакогенетичних реакцій і не пояснюють саме пролонговану дію деполяризуючого міорелаксанта.