У хворого із значними периферійними набряками почергове застосування дихлортіазиду, етакринової кислоти і фуросеміду не сприяло значному діуретичному ефекту. У крові - значне підвищення кількості альдостерону. Вкажіть препарат вибору.

Чому це правильна відповідь

У хворого сформована резистентність до тіазидного (дихлортіазид), петльового (фуросемід, етакринова кислота) діуретиків на тлі значного вторинного гіперальдостеронізму, що типово для декомпенсованої серцевої недостатності, цирозу печінки з асцитом або нефротичного синдрому. Тіазидні та петльові діуретики пригнічують реабсорбцію натрію в дистальних звивистих канальцях та товстій висхідній частині петлі Генле, але одночасно різко активують ренін-ангіотензин-альдостеронову систему. Високий рівень альдостерону стимулює мінералокортикоїдні рецептори в головних клітинах збиральних трубок, підвищує експресію та вставку в апікальну мембрану епітеліальних натрієвих каналів ENaC і базолатеральної Na/K-АТФази, що призводить до інтенсивної реабсорбції натрію та води саме в цьому сегменті нефрона, компенсуючи попередні втрати та значно знижуючи ефективність діуретиків, які діють проксимальніше. Спіронолактон є конкурентним антагоністом альдостерону на рівні цитозольних мінералокортикоїдних рецепторів у збиральних трубках і дистальних канальцях. Блокуючи ці рецептори, препарат пригнічує транскрипцію генів, відповідальних за синтез ENaC, Na/K-АТФази та інших транспортних білків, внаслідок чого знижується реабсорбція натрію і води в найдистальнішому сегменті нефрона, зростає натріурез і діурез. Саме в умовах гіперальдостеронізму, коли збиральні трубки стають основним місцем компенсаторної затримки натрію, спіронолактон відновлює чутливість до петльових і тіазидних діуретиків і забезпечує виражений діуретичний ефект. Після метаболізму в печінці спіронолактон перетворюється на активні метаболіти (канренон, 7α-тіометилспіронолактон) з періодом напіввиведення 12–24 години, що дозволяє призначати препарат один-два рази на добу навіть при печінковій недостатності. Клінічно спіронолактон є препаратом вибору при рефрактерних набряках на тлі вторинного гіперальдостеронізму, а також при первинному альдостеронізмі. Основні побічні ефекти (гіперкаліємія, метаболічний ацидоз, гінекомастія у чоловіків) виникають саме через блокаду мінералокортикоїдних і частково андрогенних рецепторів. Описана в задачі відсутність ефекту від потужних діуретиків, що діють на попередні сегменти нефрона, при високому рівні альдостерону чітко вказує на необхідність блокади дистального механізму реабсорбції натрію антагоністом мінералокортикоїдних рецепторів.