Хворому на миготливу аритмію, у якого в анамнезі бронхіальна астма, треба призначити протиаритмічний засіб. Який препарат з цієї групи протипоказаний хворому?

Чому це правильна відповідь

У задачі ключовою є комбінація двох фактів: пацієнт має миготливу аритмію і в анамнезі бронхіальну астму. Мета протиаритмічної терапії при миготливій аритмії часто полягає або в контролі частоти шлуночкових скорочень через пригнічення AV-провідності, або в спробі відновлення/утримання синусового ритму. Проте будь-який вибір препарату має враховувати супутні захворювання, і бронхіальна астма є класичним станом, де певні антиаритміки можуть бути небезпечними через вплив на бронхіальний тонус. Анаприлін (пропранолол) належить до β-адреноблокаторів без внутрішньої симпатоміметичної активності і є неселективним, тобто блокує як β1-, так і β2-адренорецептори. На молекулярному рівні блокада β1 у серці знижує вплив катехоламінів на синусовий вузол та AV-вузол, зменшує автоматизм, уповільнює AV-провідність і знижує ЧСС, що фармакодинамічно робить β-блокатори корисними для контролю частоти при миготливій аритмії. Однак блокада β2-рецепторів у бронхіальному дереві усуває фізіологічний бронходилатуючий вплив адреналіну/ендогенних катехоламінів, зміщуючи баланс у бік бронхоконстрикції. Саме β2-блокада є механістичною причиною протипоказання пропранололу при бронхіальній астмі: у пацієнтів із гіперреактивністю бронхів навіть помірне зниження β2-опосередкованої релаксації гладких мʼязів може провокувати бронхоспазм і погіршення вентиляції. Додатково важливо, що неселективні β-блокатори знижують ефективність β2-агоністів, які є базовими бронхолітиками для купірування бронхоспазму, тобто не лише можуть викликати напад, а й ускладнити його лікування фармакодинамічним антагонізмом на рівні рецептора. Фармакокінетично пропранолол є ліпофільним і добре всмоктується, але має виражений ефект першого проходження через печінку; клінічно це не є головною проблемою в задачі, однак ліпофільність пояснює можливі центральні побічні ефекти. В контексті взаємодій критично, що одночасне застосування з β2-агоністами або потреба в них при астмі створює ситуацію прямого рецепторного конфлікту, а також підвищує ризик тяжкого бронхоспазму, який може бути резистентнішим до стандартної інгаляційної терапії. Отже, саме Анаприлін є протипоказаним, бо він як неселективний β-блокатор має чітку причинно-наслідкову ланку між механізмом дії і потенційно небезпечним клінічним наслідком у пацієнта з астмою: блокада β2-рецепторів → бронхоконстрикція та зниження відповіді на β2-агоністи. Інші запропоновані варіанти не мають такого прямого обовʼязкового ризику бронхоспазму через β2-блокаду, тому ключова ознака задачі однозначно вказує на Анаприлін.