Лікування дитини, хворої на рахіт, з допомогою вітаміну D3 НЕ дало позитивного результату. Яка найбільш ймовірна причина неефективності лікування?

Чому це правильна відповідь

Вітамін D3 (холекальциферол) є прогормоном, який лише після двох послідовних гідроксилювань перетворюється в активний метаболіт 1,25-дигідроксихолекальциферол (кальцитріол). Перше гідроксилювання відбувається в печінці ферментом 25-гідроксилазою (CYP2R1) з утворенням 25-гідроксивітаміну D3 (кальцидіолу), друге — у нирках ферментом 1α-гідроксилазою (CYP27B1) у проксимальних канальцях з утворенням 1,25(ОН)2D3. Саме кальцитріол зв’язується з ядерним рецептором VDR у кишківнику, кістках і нирках, утворюючи гетеродимер з RXR, що модулює транскрипцію генів, відповідальних за синтез кальційзв’язуючого білка, транспортних систем кальцію та фосфатів, а також остеокальцину, що забезпечує нормальну мінералізацію кісткової тканини. При порушенні гідроксилювання (печінкові захворювання, антиконвульсанти, що індукують CYP-ферменти, або спадкові/придбані дефекти 1α-гідроксилази, найчастіше — вітамін-D-залежний рахіт типу I) навіть при достатньому надходженні вітаміну D3 не утворюється активний кальцитріол, тому лікування стандартними дозами холекальциферолу або ергокальциферолу залишається неефективним, а клінічні та рентгенологічні ознаки рахіту зберігаються. У дітей з вітамін-D-залежним рахітом типу I (спадковий дефект 1α-гідроксилази) або при тяжких захворюваннях нирок (хронічна ниркова недостатність) концентрація 1,25(ОН)2D3 залишається низькою незалежно від рівня 25(ОН)D, який може бути нормальним або підвищеним. Саме тому терапія активними метаболітами (кальцитріол, альфакальцидол, що гідроксилюється в печінці до кальцитріолу без участі нирок) швидко усуває гіпо-кальціємію, гіпофосфатемію та деформації кісток, тоді як нативний вітамін D3 неефективний. Фармакокінетично холекальциферол добре всмоктується в тонкому кишківнику за участю жовчних кислот, транспортується в хіломікронах і DBP (вітамін-D-зв’язуючим білком), але без подальшого гідроксилювання не здатен активувати VDR-рецептори, що й пояснює резистентність до терапії при порушенні саме цього етапу метаболізму. Клінічно порушення гідроксилювання є найчастішою причиною резистентності до звичайних доз вітаміну D при рахіті в дітей, особливо при наявності сімейного анамнезу або супутньої патології печінки/нирок. Описана в задачі неефективність лікування вітаміном D3 при збереженому надходженні та транспорті вказує саме на блокаду перетворення прогормону в активну форму, а не на проблеми всмоктування чи транспорту, що відрізняє даний стан від інших форм рахіту.