В інфекційне відділення лікарні госпіталізовано хворого з діагнозом бактеріальної дизентерії. Лабораторними дослідженнями встановлено, що збудник чутливий до багатьох протимікробних засобів, але у хворого виявлені явища анемії. Який препарат протипоказаний хворому?

Чому це правильна відповідь

Левоміцетин (хлорамфенікол) є бактеріостатичним антибіотиком широкого спектра, що незворотно інгібує пептидилтрансферазу на 50S-субодиниці рибосом бактерій, блокуючи синтез білка. У людини має високу спорідненість до мітохондріальних рибосом кісткового мозку, що призводить до дозозалежного пригнічення всіх трьох паростків кровотворення, насамперед еритропоезу. У пацієнтів з уже наявною анемією додаткове токсичне ушкодження еритропоезу левоміцетином може спричинити прогресуюче зниження рівня гемоглобіну та ретикулоцитів, аж до розвитку апластичної анемії, яка в 30–50 % випадків є незворотною та летальною. Саме тому левоміцетин абсолютно протипоказаний при будь-яких формах анемії, тромбоцитопенії та лейкопенії, а також при захворюваннях системи крові в анамнезі. Крім дозозалежного пригнічення кісткового мозку, існує ідіосинкразична (генетично зумовлена) форма апластичної анемії, що виникає незалежно від дози та частоти застосування, навіть після одноразового прийому. Механізм пов’язаний з утворенням токсичного метаболіту (нітрозопохідного) в кістковому мозку за участю ферментів, що мають поліморфізм у популяції. Через цю непередбачувану тяжку гематологічну токсичність левоміцетин віднесено до резервних антибіотиків і заборонено застосовувати при захворюваннях, де є ефективніші та безпечніші альтернативи, зокрема при бактеріальній дизентерії. Левоміцетин добре всмоктується при пероральному прийомі, метаболізується в печінці шляхом кон’югації з глюкуроновою кислотою, виводиться переважно нирками, період напіввиведення становить 1,5–4 години, подовжується у новонароджених та при печінковій недостатності. При порушенні функції печінки зростає концентрація незв’язаної активної фракції, що підвищує ризик гематологічної токсичності. У пацієнта з анемією навіть короткий курс левоміцетину може призвести до критичного погіршення стану через додаткове пригнічення еритропоезу. У клінічній практиці при бактеріальній дизентерії (Shigella spp.) препаратами вибору є фторхінолони, цефтріаксон або азитроміцин, а з запропонованих варіантів — фталазол, ампіцилін (при чутливому збуднику), фуразолідон. Левоміцетин, незважаючи на високу активність проти шигел, виключений через неприйнятний ризик апластичної анемії, особливо у пацієнта, який уже має анемію. Жоден інший препарат із переліку не має такої вираженої гематологічної токсичності.