До лікарні надійшов пацієнт з перфоративною виразкою задньої стінки шлунка. Який елемент очеревини хірург під час операції повинен ретельно обстежити?

Чому це правильна відповідь

Перфорація виразки задньої стінки шлунка є класичним прикладом прориву в порожнину чепцевої сумки (bursa omentalis), яка розташована позаду шлунка та малого сальника і обмежена спереду задньою стінкою шлунка, ззаду — задньою черевною стінкою та підшлунковою залозою, знизу — поперечною ободовою кишкою та її брижею, зверху — хвостатою часткою печінки. При прориві виразки задньої стінки вміст шлунка (кислий шлунковий сік, їжа, повітря) потрапляє саме в чепцеву сумку, викликаючи обмежений хімічний, а потім гнійний перитоніт у її межах. Макроскопічно під час операції видно роздуту, гіперемійовану чепцеву сумку з каламутним або гнійним випітом, фібринозними нашаруваннями на парієтальній та вісцеральній очеревині, можливими абсцесами в її заворотах (верхньому, нижньому, селезінковому); стінка шлунка в зоні перфорації з щільними калльозними краями виразки, отвір може бути прикритий сальником або печінкою. Ці зміни зумовлені анатомічним розташуванням задньої стінки шлунка, яка прилягає безпосередньо до передньої стінки чепцевої сумки, тому навіть невелика перфорація призводить до ізольованого ураження саме цієї ділянки очеревини, а не вільної черевної порожнини, що пояснює клініку «відносно спокійного» живота в перші години після прориву. Ускладнення перфорації задньої стінки шлунка включають обмежений або розлитий гнійний перитоніт при прориві в вільну черевну порожнину через foramen Winslowi, піддіафрагмальні та підпечінкові абсцеси, медіастиніт при поширенні по заочеревинному простору, сепсис та поліорганну недостатність. В контексті питання правильним є саме чепцева сумка, оскільки перфорація задньої стінки шлунка анатомічно відкривається безпосередньо в її порожнину, тому хірург зобов’язаний ретельно обстежити саме цей простір на наявність гною, їжі, абсцесів та провести його санацію, тоді як інші сумки та канали (передшлункова, права брижова пазуха, печінкова) не контактують з задньою стінкою шлунка і залишаються інтактними при ізольованій перфорації. Клінічна картина «спокійного» живота в перші години та подальший розвиток піддіафрагмального абсцесу також типові саме для прориву в чепцеву сумку.