Хворий на ішемічну хворобу серця НЕ повідомив лікаря, що у нього бувають напади бронхоспазмів. Лікар призначив препарат, після прийому якого напади стенокардії стали рідше, але почастішали напади бронхоспазму. Вкажіть, який препарат був призначений.

Чому це правильна відповідь

Анаприлін (пропранолол) є неселективним β-адреноблокатором, який блокує як β1-, так і β2-адренорецептори. Блокада β1-адренорецепторів у серці призводить до зниження частоти серцевих скорочень, зменшення скоротливості міокарда та зниження потреби міокарда в кисні, що є основним механізмом антиангінальної дії при ішемічній хворобі серця. Одночасна блокада β2-адренорецепторів у бронхах усуває фізіологічну бронходилатацію, що забезпечується катехоламінами через ці рецептори, тому у пацієнтів з прихованою бронхообструктивною патологією (бронхіальна астма, ХОЗЛ) виникає або посилюється бронхоспазм. Саме поєднання вираженого антиангінального ефекту з високим ризиком бронхообструкції є класичною фармакологічною ознакою неселективних β-блокаторів, до яких належить анаприлін. Механізм дії анаприліну реалізується через конкурентну блокаду β-адренорецепторів мембранного типу, що пригнічує стимуляцію аденілатциклази, знижує утворення цАМФ і зменшує надходження кальцію в кардіоміоцити та гладком’язові клітини бронхів. У серці це проявляється негативними хроно-, іно- та дромотропними ефектами, що знижують споживання кисню міокардом під час навантаження. У бронхах блокада β2-рецепторів призводить до переважання парасимпатичного тонусу та дії α-адренорецепторів, що спричиняє скорочення гладкої мускулатури бронхів і розвиток бронхоспазму. Цей побічний ефект особливо виражений у пацієнтів з гіперреактивністю дихальних шляхів, навіть якщо раніше бронхоспазми були епізодичними. Анаприлін добре всмоктується при пероральному прийомі, має високу ліпофільність, значне зв’язування з білками плазми (до 90–95 %), інтенсивно метаболізується в печінці за участю CYP2D6 з утворенням активного метаболіту 4-гідроксипропранололу, період напіввиведення становить 3–5 годин. Висока ліпофільність забезпечує проникнення через гематоенцефалічний бар’єр, що додатково може посилювати центральні побічні ефекти, але не впливає безпосередньо на бронхообструкцію. При печінковій недостатності можлива кумуляція і підвищення ризику токсичних ефектів, включаючи виражений бронхоспазм. У клінічній практиці неселективні β-блокатори (пропранолол, надолол, тимолол) протипоказані при бронхіальній астмі та обструктивних захворюваннях легень саме через високий ризик бронхоспазму, тоді як кардіоселективні β1-блокатори (атенолол, метопролол, бісопролол) значно безпечніші в цьому плані. Описана ситуація — зменшення нападів стенокардії за рахунок β-блокуючої дії при одночасному посиленні бронхоспазму — є патогномонічною саме для неселективних β-адреноблокаторів, серед яких анаприлін є типовим представником. Саме тому призначення анаприліну пацієнту з недіагностованою схильністю до бронхоспазму призвело до очікуваного клінічного ефекту: антиангінальна дія реалізувалась через блокаду β1-рецепторів серця, а посилення бронхообструкції — через блокаду β2-рецепторів бронхів. Жоден інший клас антиангінальних засобів (нітрати, блокатори кальцієвих каналів) не викликає такого профілю побічних ефектів на дихальну систему.