A 65-year-old patient with a history of coronary artery disease presents to the doctor's office complaining of dizziness and sudden onset of a «bluish discoloration» of his skin. Physical examination reveals cyanotic patient. His blood pressure is 100/50 mm Hg, heart rate - 110/min., respiratory rate - 14/min. Laboratory testing is significant for methemoglobinemia. Which of the following medications did this patient most likely misuse?

Чому це правильна відповідь

Ключовою клінічною ознакою задачі є розвиток метгемоглобінемії з ціанозом на тлі серцево-судинної терапії у пацієнта з ішемічною хворобою серця. Це безпосередньо вказує на застосування нітровазодилататорів — групи антиангінальних препаратів, фармакологічний ефект яких реалізується через вивільнення оксиду азоту (NO). Тип фармакологічного процесу тут є ферментно-опосередкованим впливом на внутрішньоклітинні сигнальні шляхи гладеньких м’язів судин, з подальшою системною гемодинамічною відповіддю. Механізм дії нітровазодилататорів полягає в тому, що вони є донорами NO або перетворюються на NO в тканинах. Оксид азоту активує розчинну гуанілатциклазу в гладеньком’язових клітинах судин, що призводить до підвищення рівня цГМФ. Зростання цГМФ знижує внутрішньоклітинну концентрацію Ca2+ і спричиняє розслаблення гладеньких м’язів, переважно вен, а також артерій у вищих дозах. Це зменшує венозне повернення, переднавантаження та потребу міокарда в кисні, що й використовується при лікуванні стенокардії. Водночас саме цей механізм лежить в основі специфічної токсичності. При надмірному утворенні нітритів та NO відбувається окиснення двовалентного заліза гемоглобіну (Fe2+) до тривалентної форми (Fe3+), унаслідок чого утворюється метгемоглобін. Метгемоглобін не здатний переносити кисень, що призводить до тканинної гіпоксії, ціанозу та запаморочення навіть за відносно збереженої вентиляції легень. Саме тому поєднання ціанозу з лабораторно підтвердженою метгемоглобінемією є патогномонічним для нітровазодилататорів. З фармакокінетичної точки зору багато нітровазодилататорів (наприклад, нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат) мають швидкий початок дії та інтенсивний печінковий метаболізм із утворенням активних та неактивних метаболітів. При передозуванні або підвищеній чутливості організму ці метаболіти можуть значно посилювати утворення метгемоглобіну. Кумуляція або часте застосування також підвищують ризик цього ускладнення, особливо у літніх пацієнтів. Таким чином, саме нітровазодилататор є правильним варіантом відповіді, оскільки тільки ця група препаратів поєднує антиангінальну дію з добре відомою здатністю індукувати метгемоглобінемію. Чіткий причинно-наслідковий зв’язок між донорством NO, окисненням гемоглобіну та розвитком ціанозу дозволяє однозначно відмежувати цей механізм від усіх інших запропонованих варіантів.