До травматологічного пункту госпіталізовано постраждалого після ДТП з діагнозом: закритий перелом середньої третини стегна зі зміщенням. Для репозиції кісткових уламків хворому введено 10 мл 2% розчину дитиліну в/в, унаслідок чого розвинулося тривале апное та міорелаксація. Дефіцитом якого ферменту зумовлена ця фармакогенетична ферментопатія?

Чому це правильна відповідь

Дитилін (сукцинілхолін) є деполяризуючим міорелаксантом, який застосовують для короткочасної міорелаксації (зокрема для інтубації, репозиції, коротких маніпуляцій). Його фармакологічний процес є переважно рецепторним на рівні нервово-м’язового синапсу: препарат є агоністом нікотинових Nм-холінорецепторів кінцевої пластинки, викликає стійку деполяризацію постсинаптичної мембрани та функціональну блокаду передачі імпульсу на скелетний м’яз. Клінічно це дає швидкий початок міорелаксації, але з критичною залежністю від того, як швидко препарат інактивується в організмі. Ключовий механізм проблеми в задачі — не «надмірна доза», а фармакогенетична ферментопатія, через яку дитилін діє занадто довго, спричиняючи тривале апное та міорелаксацію. Сукцинілхолін не завершує дію шляхом швидкого дифузійного «відключення» від рецептора; головним детермінантом тривалості ефекту є швидкість його гідролізу в плазмі. Цей гідроліз забезпечує псевдохолінестераза (бутирилхолінестераза) плазми, яка розщеплює сукцинілхолін до неактивних метаболітів, різко знижуючи його концентрацію і тим самим припиняючи деполяризуючу блокаду Nм-рецепторів. При вродженому (або рідше набутому) дефіциті псевдохолінестерази гідроліз сукцинілхоліну сповільнюється, препарат довше циркулює в крові та надходить до нервово-м’язових синапсів, підтримуючи тривалу деполяризацію кінцевої пластинки. На клітинному рівні це означає стійку інактивацію потенціалзалежних Na+ каналів через нездатність мембрани реполяризуватися (фаза I блоку) та/або формування фази II блоку зі зниженням відповіді на ацетилхолін при тривалій експозиції. На органному рівні це проявляється затяжним паралічем дихальних м’язів і апное після одноразового введення стандартної дози. Фармакокінетично саме сукцинілхолін є «класичним» препаратом, чия тривалість дії визначається плазмовим метаболізмом, а не печінковими CYP-системами чи нирковою елімінацією. Тому дефіцит псевдохолінестерази різко подовжує ефект і підвищує ризик критичних ускладнень, тоді як інші ферментні дефіцити (наприклад, G6PD або NAT) впливають на зовсім інші класи препаратів і клінічні прояви. У практиці при такій ситуації потрібні підтримка вентиляції до відновлення дихання та, за необхідності, замісний підхід шляхом введення екзогенної холінестерази (плазма), але в даному тесті питають саме причину — який фермент дефіцитний. Чому саме цей варіант правильний: у задачі чітка комбінація «в/в введено дитилін» + «тривале апное та міорелаксація» + «фармакогенетична ферментопатія». Це типова ситуація для вродженого дефіциту псевдохолінестерази (бутирилхолінестерази), яка в нормі швидко гідролізує сукцинілхолін у плазмі; при її недостатності препарат довго зберігає деполяризуючий блок нервово-м’язової передачі, що і пояснює тривале апное.