A 43-year-old man seeks evaluation at an emergency department with complaints of fever with chills, malaise, diffuse abdominal pain for over a week, diarrhea and loss of appetite. He says that his symptoms are progressively getting worse. He recalls that the fever began slowly and climbed its way up stepwise to the current 39.8°C. His blood pressure is 110/70 mm Hg. A physical exam reveals a coated tongue, enlarged spleen and rose spots on the abdomen. Serologic study shows the agglutinin O titre of 1:200 by the Widal test. Which of the following is the most likely causative organism for this patient's condition?

Чому це правильна відповідь

Salmonella enterica serovar Typhi є грамнегативною паличкоподібною бактерією з родини Enterobacteriaceae, рухомою завдяки перитрихіальним джгутикам, не утворює спор чи капсули, має соматичний O-антиген, джгутиковий H-антиген та Vi-антиген на поверхні, який маскує O-антиген у свіжовиділених штамів. Клітинна стінка містить тонкий шар пептидоглікану та зовнішню мембрану з ліпополісахаридом як ендотоксином. Збудник є строго людським патогеном, передається фекально-оральним шляхом через забруднену воду чи продукти харчування. Фактори патогенності включають Vi-антиген для захисту від фагоцитозу та комплементу, системи секреції типу III (SPI-1 та SPI-2) для інвазії та виживання в макрофагах, ендотоксин для системної запальної відповіді. Salmonella typhi має виражену тропність до макрофагів ретикуло-ендотеліальної системи, зокрема пейєрових бляшок, лімфатичних вузлів, селезінки, печінки та кісткового мозку, де відбувається внутрішньоклітинна реплікація. Патогенез черевного тифу починається з проникнення через тонкий кишковик, інвазії М-клітин пейєрових бляшок, захоплення макрофагами та лімфогенної, а згодом гематогенної дисемінації. Після інкубаційного періоду розвивається бактеріємія з поступовим (сходинкоподібним) підвищенням температури, ендотоксинемія викликає інтоксикацію, слабкість, втрату апетиту, головний біль. Запалення пейєрових бляшок та лімфаденіт призводять до абдомінального болю, діареї чи запору, характерний обкладений язик з чистими краями, відносна брадикардія, розеольозний висип та гепатоспленомегалія. Вроджена імунна відповідь не здатна повністю елімінувати внутрішньоклітинний збудник, що пояснює тривалий перебіг. Діагностика черевного тифу ефективна гемокультурою в першому тижні (посів крові на жовчне середовище), посівом калу чи сечі на другому-третьому тижні на селективні середовища (SS-агар, бісмут-сульфіт агар). Серологічна реакція Відаля виявляє наростання титру O- та Vi-антитіл. Ключовим є бактеріологічне виділення з характерними біохімічними властивостями (ферментація глюкози без лактози, H2S-позитивність) та антигенною структурою. Диференціювати допомагає системний характер з тривалою лихоманкою та бактеріємією від локальних ентеритів. Імунітет при черевному тифі переважно клітинний з активацією Т-лімфоцитів та макрофагів для контролю внутрішньоклітинної інфекції, гуморальні антитіла до Vi та O-антигенів корелюють з захистом. Післяінфекційний імунітет відносно стійкий, але можливе хронічне носійство в жовчному міхурі. Існують вакцини: пероральна жива Ty21a та парентеральна Vi-полісахаридна (інактивована субодинична), специфічна профілактика для мандрівників у ендемічні зони, неспецифічна — гігієна та контроль води. Саме варіант Salmonella typhi є правильним, оскільки ключові ознаки — поступове сходинкоподібне підвищення температури до високих цифр, тривала лихоманка понад тиждень, інтоксикація, абдомінальний біль, діарея та обкладений язик — відповідають системній інфекції з бактеріємією та внутрішньоклітинним виживанням збудника. Прямий причинно-наслідковий зв’язок полягає в дисемінації Salmonella typhi макрофагами та дії ендотоксину, що відрізняє від секреторної діареї холери чи локального коліту. Збудник чітко відмежовується від Vibrio cholerae (профузна діарея без лихоманки), Leptospira (гострий початок з жовтяницею), туберкульозу (хронічний перебіг) та ентерогеморагічної E. coli (геморагічний коліт без системної лихоманки).