В групі дітей, які їли солодкий соковитий кавун, у двох з'явилися ознаки отруєння: різка слабкість, запаморочення, головний біль, блювота, задишка, тахікардія, синюшність губ, вух, кінчиків пальців. Лабораторний аналіз кавуна показав високий вміст нітратів. Який провідний механізм в патогенезі отруєння у двох дітей?

Чому це правильна відповідь

Отруєння нітратами у дітей розвивається через перетворення нітратів кишковою мікрофлорою та ендогенними механізмами в нітрити, які швидко всмоктуються і окиснюють залізо гемоглобіну з Fe²⁺ на Fe³⁺ з утворенням метгемоглобіну, що нездатний переносити кисень. Основним фізіологічним механізмом елімінації метгемоглобіну є NADH-залежна метгемоглобінредуктазна система (цитохром-b5-редуктаза), яка забезпечує понад 95% відновлення метгемоглобіну в нормальних умовах. У дітей раннього віку активність цієї ферментної системи фізіологічно знижена, а при масивному надходженні нітритів навіть нормальна активність не справляється, проте в окремих осіб існує генетично детермінована недостатність метгемоглобінредуктази, що різко знижуючи здатність еритроцитів редукувати метгемоглобін назад до гемоглобіну. В результаті рівень метгемоглобіну швидко перевищує 20–30%, виникає тяжка тканинна гіпоксія гіпоксичного типу при нормальному або навіть підвищеному PaO₂, що клінічно проявляється ціанозом губ, вух, кінчиків пальців (шоколадно-коричневий колір крові), задишкою, тахікардією, головним болем, слабкістю та блювотою як наслідком гіпоксичного ураження ЦНС. Саме вроджена або транзиторна недостатність метгемоглобінредуктази є провідною ланкою патогенезу в тих дітей, у яких при однаковій дозі нітратів розвивається виражена клінічна картина метгемоглобінемії, тоді як в інших дітей того ж віку симптоми мінімальні або відсутні. Без своєчасного введення метиленового синього (кофактора альтернативного шляху відновлення через NADPH-метгемоглобінредуктазу) рівень метгемоглобіну може перевищувати 70%, що призводить до коми, судом та летального результату через незворотну гіпоксію мозку та міокарда.