Хворий на хронічну серцеву недостатність протягом декількох місяців приймав в амбулаторних умовах дигоксин. На певному етапі лікування в нього виникли симптоми передозування препарату. Яке явище лежить в основі розвитку цього ускладнення?

Чому це правильна відповідь

Дигоксин є класичним представником препаратів із вираженою матеріальною кумуляцією, що зумовлено його фармакокінетикою: період напіввиведення становить 36–48 годин (у пацієнтів із нирковою недостатністю до 4–6 діб), об’єм розподілу дуже великий (5–7 л/кг), зв’язування з білками плазми низьке (20–30 %), але препарат активно накопичується в міокарді (концентрація в серцевому м’язі в 50–200 разів вища, ніж у плазмі). Виведення відбувається переважно нирками у незміненому вигляді (60–80 %) шляхом клубочкової фільтрації та тубулярної секреції, тому при найменшому зниженні СКФ (що часто трапляється при ХСН) кліренс дигоксину різко падає і препарат кумулює в організмі. Матеріальна кумуляція дигоксину означає поступове зростання його концентрації в плазмі та тканинах при регулярному прийомі до досягнення рівноважного стану (зазвичай 7–10 днів при нормальній функції нирок і значно довше при її порушенні). Терапевтичний діапазон дуже вузький (0,5–2,0 нг/мл), а токсичні прояви (нудота, блювання, порушення зору «жовто-зелений гало», брадикардія, AV-блокада, шлуночкові аритмії) виникають вже при концентрації >2–2,5 нг/мл. Саме фізичне накопичення незміненої молекули препарату в організмі (матеріальна кумуляція) є причиною розвитку інтоксикації у пацієнта, який тривало приймає дигоксин без адекватної корекції дози. На відміну від функціональної кумуляції (коли накопичуються лише фармакологічні ефекти, а не сам препарат, наприклад при прийомі ІАПФ чи нітратів), при дигоксині існує пряма кореляція між концентрацією в плазмі та тяжкістю токсичних проявів. При нирковій недостатності, гіпокаліємії, гіпомагніємії, гіпотиреозі кумуляція посилюється ще більше через зниження кліренсу та підвищення чутливості міокарда до серцевих глікозидів. Клінічно матеріальна кумуляція дигоксину є найчастішою причиною його передозування при амбулаторному лікуванні ХСН. Для профілактики необхідно контролювати функцію нирок, електроліти і за потреби визначати рівень дигоксину в плазмі. Жодне інше явище (тахіфілаксія, звикання, сенсибілізація) не пояснює поступове наростання токсичності при стабільному режимі дозування.