Хворий на ішемічну хворобу серця, з метою усунення нападів стенокардії, упродовж дня багаторазово приймав препарат, який в подальшому з причини передозування привів до отруєння. Об’єктивно: ціаноз шкіри та слизових оболонок, різке зниження артеріального тиску, тахікардія, пригнічення дихання. У крові підвищений вміст метгемоглобіну. Препарат якої групи приймав хворий?

Чому це правильна відповідь

Описаний у задачі синдром отруєння максимально характерний для передозування органічних нітратів (класично нітрогліцерину при багаторазовому сублінгвальному прийомі протягом дня). Це антиангінальні засоби, що належать до донорів оксиду азоту, тобто препаратів з переважно судинним (міотропним) механізмом дії, який реалізується через внутрішньоклітинні сигнальні шляхи гладкої м’язової клітини судин. Ключова клінічна ознака в тесті, яка “прив’язує” саме цей клас, — підвищення метгемоглобіну з ціанозом, на тлі різкого падіння артеріального тиску та пригнічення дихання після частого прийому антиангінального препарату. Механізм антиангінальної дії нітратів базується на біотрансформації молекули з утворенням NO або споріднених нітрозосполук, які активують розчинну гуанілатциклазу в гладких м’язах судин. Це підвищує рівень цГМФ, активує протеїнкіназу G, зменшує внутрішньоклітинний Ca2+ та сприяє дефосфорилюванню легких ланцюгів міозину, що завершується розслабленням судинної стінки. На органному рівні переважає венодилатація, зменшення венозного повернення (переднавантаження), зниження напруження стінки міокарда і потреби в кисні; додатково можливе розширення коронарних артерій і усунення коронарного спазму. Саме тому при передозуванні з’являється різка системна вазодилатація з глибокою артеріальною гіпотензією та рефлекторною тахікардією. Пояснення метгемоглобінемії також безпосередньо випливає з хімії та біотрансформації нітратів/нітритів: надлишок нітрозо- та оксид-азотних метаболітів здатний окиснювати двовалентне залізо гемоглобіну (Fe2+) до тривалентного (Fe3+), утворюючи метгемоглобін, який не переносить кисень. Тому з’являється ціаноз шкіри й слизових, а також тканинна гіпоксія, яка може посилювати пригнічення дихання і загальну тяжкість інтоксикації. Важливо, що при метгемоглобінемії ціаноз може бути непропорційним до показників вентиляції, бо проблема не тільки в доставці кисню до легень, а в транспортуванні кисню кров’ю. З позицій фармакокінетики частий багаторазовий прийом короткодіючих нітратів (особливо сублінгвально) дає швидкий початок дії і високі пікові концентрації, що при неконтрольованому повторенні протягом дня різко підвищує ризик системної вазодилатації і токсичних ефектів. Органічні нітрати зазнають значного метаболізму (у т.ч. “першого проходження” для пероральних форм), тоді як сублінгвальна форма частково оминає цей бар’єр і може давати більш виражені піки. Передозування проявляється типовою гемодинамічною тріадою: гіпотензія, рефлекторна тахікардія, можливе погіршення коронарної перфузії через падіння діастолічного тиску, а на тлі метгемоглобінемії — гіпоксичні прояви аж до пригнічення дихання. Регуляція ефекту нітратів включає розвиток толерантності при тривалому застосуванні (зниження біоактивації, виснаження тіолів, нейрогуморальна контррегуляція), але в цій задачі ключовим є саме гостре передозування через багаторазовий прийом протягом дня. Клінічний причинно-наслідковий ланцюг виглядає так: часте застосування нітрату → надмірна активація NO–цГМФ шляху → генералізована вазодилатація → різке падіння АТ і рефлекторна тахікардія; паралельно надлишок нітрозометаболітів → окиснення Hb до MetHb → ціаноз і гіпоксія → посилення пригнічення дихання. Саме поєднання антиангінального контексту, тяжкої гіпотензії і підвищеного метгемоглобіну найбільш специфічно вказує на органічні нітрати.