Чоловік 53-х років звернувся зі скаргами на гострий біль у правому підребер’ї. При огляді лікар звернув увагу на пожовтілі склери хворого. Лабораторні аналізи показали підвищену активність АЛТ та негативну реакцію на стеркобілін у калі. Для якого захворювання характерні такі симптоми?

Чому це правильна відповідь

Гострий біль у правому підребер’ї з іррадіацією, пожовтіння склер та негативна реакція на стеркобілін у калі свідчать про механічну (підпечінкову, обтураційну) жовтяницю, яка виникає при порушенні відтоку жовчі по поза- та внутрішньопечінкових жовчних протоках. При жовчнокам’яній хворобі конкремент, частіше у загальній жовчній протоці або в шийці жовчного міхура, блокує відтік жовчі, що призводить до різкого підвищення тиску в жовчних шляхах, розширення протоків і рефлюксу кон’югованого білірубіну в кров через пошкоджені гепатоцити та міжклітинні сполучення. Підвищення внутрішньопротокового тиску викликає ішемію та некроз гепатоцитів у перипортальних зонах, що супроводжується вивільненням у кров цитозольних ферментів АЛТ та АСТ, тому при обтураційній жовтяниці активність АЛТ помірно підвищується, хоча маркером холестазу є переважно лужна фосфатаза та ГГТП. Відсутність надходження жовчі в кишечник блокує перетворення білірубінглюкуронідів у уробіліноген та стеркобілін, тому кал стає ахолічним (негативна реакція на стеркобілін), а сеча набуває темно-бурого кольору через надлишок кон’югованого білірубіну. Гострий біль виникає через спазм гладкої мускулатури жовчного міхура та протоків або розтягнення капсули печінки при швидкому накопиченні жовчі, що активує вісцеральні больові рецептори. Тривалий холестаз призводить до вторинного ураження гепатоцитів жовчними кислотами, порушення синтезу факторів згортання, мальабсорбції жирів та жиророзчинних вітамінів, а також до ризику розвитку біліарного цирозу та холангітів. Саме поєднання механічної обтурації, помірного цитолізу гепатоцитів та повної відсутності стеркобіліну в калі є патогенетичним маркером підпечінкової жовтяниці при жовчнокам’яній хворобі. Ключова патогенетична ознака — порушення екскреції кон’югованого білірубіну через механічну перешкоду поза печінкою при збереженій здатності гепатоцитів до кон’югації, що відрізняє цей стан від паренхіматозної та гемолітичної жовтяниць.