На розтині тіла хлопчика 8-ми років, що хворів на дифтерію зіва та мигдаликів і помер на другий тиждень від початку захворювання, виявлено зміни в міокарді у вигляді дрібновогнищевих некрозів міокардиоцитів, набряку строми з незначною лімфоцитарною інфільтрацією. Діагностуйте вид міокардиту:

Чому це правильна відповідь

Цей патологічний процес є альтеративним (паренхіматозним) міокардитом, що є класичним проявом токсичного ураження міокарда при дифтерії зіву, зумовленим дією екзотоксину Corynebacterium diphtheriae, який блокує синтез білка в міокардиоцитах через інгібування фактора елонгації EF-2, призводячи до їхньої загибелі. Макроскопічно серце в'яле, розширене, міокард на розрізі тьмяний, глинистий, з дрібними сірувато-жовтими вогнищами; мікроскопічно виявляються численні дрібновогнищеві некрози міокардиоцитів з каріорексисом та каріолізисом, гіаліново-крапельною та жировою дистрофією сусідніх кардіоміоцитів, виражений набряк інтерстицію з розширенням просторів між волокнами, незначна лімфоцитарна інфільтрація без нейтрофілів чи макрофагів, судини розширені з помірною гіперемією, строма набрякла без проліферації фібробластів. Етіологічно ураження зумовлене саме дифтерійним екзотоксином, що надходить гематогенно з вогнища в зіві, патогенез базується на прямій токсичній дії на міокардиоцити без значної запальної реакції, тому домінують альтеративні зміни з мінімальною ексудацією, що пояснює характерну картину "тигрового серця" при фарбуванні на жир. Можливі ускладнення альтеративного міокардиту при дифтерії включають гостру серцеву недостатність з аритміями та раптову зупинку серця, кардіогенний шок, тромбоемболії через стаз у розширених камерах; наслідки часто летальні на другому тижні хвороби саме через токсичне ураження провідної системи та міокарда. Морфологічні зміни відображають пряму токсичну дію без вираженої імунної відповіді, тому відсутня масивна інфільтрація, а переважають некрози та дистрофія кардіоміоцитів з набряком строми. У контексті формулювання питання правильним є альтеративний, оскільки описані дрібновогнищеві некрози міокардиоцитів з набряком строми та незначною лімфоцитарною інфільтрацією точно відповідають токсичному дифтерійному міокардиту, тоді як інші варіанти передбачають або значну ексудацію, або гранулематоз, або септичний характер, що не відповідає патогенезу дифтерії; це підкреслює важливість розрізнення альтеративних та ексудативних форм міокардиту за домінуючою ланкою. Крім того, другий тиждень захворювання є піком токсичного ураження міокарда при дифтерії, що ідеально корелює з морфологічною картиною альтеративного міокардиту без вираженої запальної інфільтрації.