Чоловік 55 років прооперований із приводу гострого апендициту. На 5-ту добу, піднявшись із ліжка, відчув брак повітря. У нього розвинувся різкий ціаноз обличчя. Пацієнт втратив свідомість. Після безрезультатної реанімації констатована смерть. На розтині виявлена тромбоемболія легеневого стовбура. Що могло бути найімовірнішим джерелом тромбоемболії?

Чому це правильна відповідь

Тромбоемболія легеневого стовбура є гострим порушенням гемодинаміки, яке виникає внаслідок відриву тромбу від місця його утворення та міграції у систему легеневих артерій, що веде до гострої обструкції малого кола кровообігу. Найчастіше тромби формуються у венах нижніх кінцівок, особливо в умовах застою, гіподинамії, гіперкоагуляції або ушкодження ендотелію. Після оперативного втручання, коли пацієнт протягом декількох днів перебуває у постільному режимі, ризик венозного застою та утворення тромбів у глибоких венах значно зростає. Макроскопічно глибокий венозний тромбоз характеризується наявністю червоних, щільних тромбів, що фіксовані до стінки судини, часто з веретеноподібною формою та ламінацією. Мікроскопічно спостерігаються шари еритроцитів, фібрину та тромбоцитів, що формують структуру тромбу, з можливим початковим організаційним процесом. Відрив тромбу від стінки судини запускає емболізацію, яка в легеневій артерії викликає різке порушення перфузії, гостру правошлуночкову недостатність і швидку смерть. У патогенезі венозного тромбозу найбільш значущими є три компоненти тріади Вірхова: пошкодження ендотелію при операції, венозний застій унаслідок тривалого лежання і підвищена коагуляційна активність при запальній відповіді після операції. У такій ситуації ризик формування тромболічних мас у венах нижніх кінцівок є найвищим, порівняно з іншими локалізаціями. Ускладненням тромбозу вен нижніх кінцівок є саме тромбоемболія легеневої артерії, яка часто виникає у момент вставання пацієнта з ліжка, коли різко змінюється гемодинаміка і відбувається мобілізація тромбу. Клінічно це проявляється раптовою задишкою, ціанозом, втратою свідомості і швидкою смертю, що повністю відповідає описаній картині. Інші потенційні джерела тромбоемболії трапляються значно рідше, або у них немає механістичного зв’язку з оперативним втручанням і тривалим ліжковим режимом. Таким чином, у контексті клінічного сценарію післяопераційного періоду з раптовою гострою легеневою емболією саме цей варіант є найбільш ймовірним.