Мати 4-місячного хлопчика звернулася до педіатра зі скаргами на відмову дитини від їжі та втрату ваги. Дитина з труднощами захоплює пляшечку. Хлопчик також став украй млявим. Під час обстеження виявлено знижений тонус м'язів у всіх кінцівках та гепатоспленомегалію. Офтальмоскопією виявлено макулярні вишнево-червоні плямки. Наступні 2 тижні гепатоспленомегалія прогресує, хлопчик погано набирає вагу та продовжує відмовлятися від їжі. На рентгенограмі органів грудної клітки ретикулонодулярний візерунок із кальцифіконаними вузликами. Біопсія печінки виявила клітини Німанна-Піка. Дефіцит якого з наведених ферментів, найімовірніше, успадковано цією дитиною?

Чому це правильна відповідь

У клінічній картині описані ознаки тяжкого лізосомного зберігання, що включають гепатоспленомегалію, прогресуючу млявість, м’язову гіпотонію та характерні вишнево-червоні плями в макулі. Ці симптоми є типовими для хвороби Німана–Піка типу А, яка викликана спадковою відсутністю або різким зниженням активності сфінгомієлінази — лізосомного ферменту, що каталізує гідроліз сфінгомієліну на цераміду та фосфорилхолін. У разі дефіциту ферменту сфінгомієлін накопичується в лізосомах макрофагів, нейронів та гепатоцитів, що призводить до клітинного набухання, дисфункції органів і прогресивної нейродегенерації. Біохімічною основою патології є порушення деградації сфінголіпідів у лізосомах. У нормі сфінгомієліназа функціонує в кислих умовах лізосоми, використовуючи воду як субстрат для гідролізу амідного зв’язку в молекулі сфінгомієліну. При ферментному дефекті субстрат неминуче накопичується — його концентрація різко зростає у селезінці, печінці, легенях та центральній нервовій системі. Це накопичення веде до збільшення органів, структурної дезорганізації та порушення метаболічних процесів у клітинах. Регуляція деградації лізосомних ліпідів в нормі пов’язана з рівнем ферментів та ефективністю лізосомального апарату. В умовах дефіциту сфінгомієлінази весь катаболізм сфінгомієліну блокується на ранньому етапі. Накопичення субстрату запускає каскади ушкодження клітин через порушення функції мембран, зміну внутрішньоклітинних сигнальних шляхів, порушення кальцієвого гомеостазу й активацію процесів апоптозу, що й пояснює нейродегенеративні прояви. Клінічні ознаки — вишнево-червона пляма на макулі, гепатоспленомегалія, затримка розвитку, гіпотонія — відображають типові наслідки лізосомального накопичення. Вишнево-червона пляма зумовлена тим, що навколо фовеоли сітківки накопичуються ліпідні включення, які роблять навколишню зону блідо-сіркою, у той час як сама фовеола виглядає яскраво червоною на тлі неуражених тканин. Отже, з огляду на описану клініку, механізм захворювання та специфічність накопичення сфінгомієліну, саме дефіцит сфінгомієлінази є правильним варіантом, що точно відображає патогенез хвороби в цього пацієнта.