Пацієнт довгий час хворіє на бронхіальну астму. Останнім часом у нього зʼявилися напади стенокардії. Який із нижченаведених препаратів йому протипоказано призначати?

Чому це правильна відповідь

У цій задачі ключовим є поєднання двох станів: бронхіальна астма та напади стенокардії. Стенокардія часто потребує антиангінальної терапії, і β-блокатори є однією з базових груп для зниження потреби міокарда в кисні через зменшення ЧСС, скоротливості та артеріального тиску. Однак саме у пацієнта з бронхіальною астмою вибір β-блокатора визначається не антиангінальним ефектом, а ризиком бронхоспазму: неселективні β-блокатори блокують β2-адренорецептори бронхів і можуть провокувати тяжке загострення астми. Тому фармакологічно протипоказаним у такому пацієнта є саме пропранолол. Пропранолол — неселективний β-адреноблокатор, який блокує β1- і β2-адренорецептори. На молекулярному рівні це означає конкурентне гальмування дії ендогенних катехоламінів на β-рецептори; на рівні внутрішньоклітинної сигналізації це призводить до зниження активації аденілатциклази, зменшення утворення cАМФ і зниження протеїнкінази A-залежних ефектів. У серці блокада β1 дає бажаний антиангінальний результат: уповільнення ЧСС, зменшення сили скорочень і, як наслідок, падіння потреби міокарда в кисні та подовження діастоли з кращою коронарною перфузією. Але паралельна блокада β2 у бронхах має протилежну для астматика дію: зниження cАМФ у гладких м’язах бронхів послаблює бронходилатацію і зсуває баланс у бік бронхоконстрикції. Бронхіальна астма патофізіологічно характеризується гіперреактивністю бронхів та схильністю до спазму у відповідь на різні тригери. У такому контексті β2-адренорецептори виконують захисну роль, забезпечуючи бронходилатацію, а β2-агоністи є базовими бронхолітиками для купірування бронхоспазму. Неселективний β-блокатор не лише сам здатний викликати бронхоспазм, але й фармакодинамічно блокує ефект інгаляційних β2-агоністів, роблячи стандартну невідкладну терапію астматичного нападу менш ефективною. Саме ця сукупність — ризик індукції бронхоспазму та зниження відповіді на лікування — і формує протипоказання, яке є клінічно критичним. Фармакокінетичні деталі тут другорядні, але важливо, що системна дія пропранололу реалізується після перорального прийому і при достатніх концентраціях охоплює як серцеві, так і бронхіальні β-рецептори. Це не локальний препарат, а системний модифікатор адренергічної відповіді, тому навіть «антиангінальна» мета призначення не відокремлюється від бронхіального ризику. У пацієнтів з астмою за потреби β-блокади надають перевагу β1-селективним засобам у мінімально ефективних дозах і з моніторингом, але у варіантах цього тесту запропонований саме неселективний β-блокатор, який є найбільш небезпечним у цій ситуації. Отже, причинно-наслідковий зв’язок прямий: пропранолол блокує β2-адренорецептори бронхів, зменшує бронходилатуючу адренергічну підтримку, може провокувати бронхоспазм і послаблює дію β2-агоністів, що у хворого на бронхіальну астму є неприйнятним ризиком. Саме тому серед перелічених антиангінальних/ангіопротекторних засобів протипоказаним є Пропранолол, тоді як інші варіанти не мають механізму, який безпосередньо запускає бронхоконстрикцію через блокаду β2-рецепторів.