Пацієнт віком 32 роки впродовж чотирьох років хворіє на хронічний гломерулонефрит. Шпиталізований із ознаками анасарки: АТ - 185/105 мм рт. ст. В аналізі крові виявлено: гемоглобін - 110 г/л, еритроцити - 2,6*10^12/л, лейкоцити - 9,5*10^ 9/л, залишковий азот - 32 ммоль/л, загальний білок - 50 г/л. Яка зміна з найбільшою вірогідністю вказує на гломерулонефрит із нефротичним синдромом?

Чому це правильна відповідь

У пацієнта з багаторічним хронічним гломерулонефритом формується нефротичний синдром, який патофізіологічно належить до порушень клубочкової фільтрації з переважним ушкодженням базальної мембрани та подоцитів. Основним механізмом є підвищення проникності клубочкового фільтра, що дозволяє великим білковим молекулам, передусім альбуміну, масово проходити у первинну сечу. Втрата альбуміну через нирки запускає розвиток гіпопротеїнемії — ключової ознаки нефротичного синдрому. Молекулярно ушкодження клубочкового фільтра включає руйнування негативного заряду базальної мембрани, дисфункцію неферин-подовіцинового комплексу подоцитів, зменшення щільності щілинних діафрагм. Це радикально збільшує білкову фільтрацію. Печінка намагається компенсувати втрати, підвищуючи синтез білків, зокрема ліпопротеїнів, однак темпи втрати альбуміну перевищують можливості синтезу, що веде до стійкої гіпопротеїнемії. Гіпопротеїнемія зумовлює зниження онкотичного тиску плазми. Внаслідок цього вода переходить у інтерстицій, формуючи генералізовані набряки, а надалі — анасарку. Хоч анасарка є значущою ознакою, вона є вторинним наслідком глибокої гіпопротеїнемії, а не первинним критерієм. Саме гіпопротеїнемія лежить у центрі патогенезу і є провідною ознакою нефротичного синдрому. Наявність гіпопротеїнемії також поглиблює гіповолемію, активує РААС, спричиняє затримку натрію та води і подальше збільшення набряків, закріплюючи патологічне коло. Це пояснює розвиток високого АТ, однак навіть артеріальна гіпертензія не є провідною ознакою нефротичного варіанту гломерулонефриту. Єдиною відповіддю, що прямо вказує на нефротичний синдром, є саме гіпопротеїнемія, бо вона відображає центральний порушений механізм — масивну протеїнурію через ушкодження клубочків.