Хвора доставлена бригадою швидкої допомоги. Об’єктивно: стан важкий, свідомість відсутня, адинамія. Шкірні покриви сухі, запалі очі, ціаноз обличчя, тахікардія, запах ацетону з рота. Результати аналізів: глюкоза крові -20,1 ммоль/л (у нормі - 3,3-5,5 ммоль/л), у сечі - 3,5% (у нормі - 0). Який найбільш вірогідний діагноз?

Чому це правильна відповідь

Гіперглікемічна кома є термінальним проявом декомпенсованого цукрового діабету з абсолютним або відносним дефіцитом інсуліну, що призводить до вираженої гіперглікемії, гіперосмолярності плазми, масивного осмодіурезу та кетоацидозу. При відсутності інсуліну глюкоза не захоплюється периферичними тканинами, активується глікогеноліз і глюконеогенез у печінці під впливом контрінсулярних гормонів (глюкагон, кортизол, катехоламіни, СТГ), рівень глюкози в крові перевищує нирковий поріг (близько 10 ммоль/л), викликаючи глюкозурію. Паралельно дефіцит інсуліну блокує утилізацію глюкози в циклі Кребса, активуючи β-окиснення жирних кислот з утворенням великої кількості ацетил-КоА, що перевищує можливості циклу Кребса, і спрямовується в кетогенез з синтезом ацетоацетату, β-гідроксибутирату та ацетону. Гіперосмолярність плазми (через гіперглікемію та натріємію) викликає зсув води з внутрішньоклітинного сектору в позаклітинний, внутрішньоклітинну дегідратацію нейронів мозку з порушенням свідомості аж до коми, осмодіурез призводить до втрати води, натрію, калію та хлору, формуючи гіповолемію, сухість шкіри, западіння очей, тахікардію як компенсацію. Кетоацидоз знижує рН крові, викликає Kussmaul-подібне дихання для компенсації метаболічного ацидозу, запах ацетону з рота є прямим наслідком екскреції ацетону легенями. Комбінація дегідратації, ацидозу та гіперосмолярності пригнічує функцію ЦНС, викликаючи адинамію та кому. Ускладнення гіперглікемічної коми включають необоротне ураження мозку через внутрішньоклітинну дегідратацію та набряк при швидкій корекції осмолярності, тромбози через гіперкоагуляцію та дегідратацію, ниркову недостатність через преренальну азотемію та канальцевий некроз, летальний наслідок від гіповолемічного шоку чи аритмій через гіпокаліємію. Правильність цього варіанту зумовлена поєднанням гіперглікемії понад 20 ммоль/л, глюкозурії, запаху ацетону, дегідратації та коми, що вказує на кетоацидотичну кому при цукровому діабеті; причинно-наслідковий зв’язок прямий: дефіцит інсуліну → гіперглікемія + кетогенез → осмодіурез + ацидоз → дегідратація + кома, на відміну від інших станів без кетоацидозу чи з гіпоглікемією.