У хворого 38-ми років на 3-му році захворювання на системний червоний вівчак виявлене дифузне ураження нирок, що супроводжується масивними набряками й вираженою протеїнурією. Що є найбільш вірогідною причиною розвитку протеїнурії в пацієнта?

Чому це правильна відповідь

Системний червоний вовчак є класичним захворюванням III типу гіперчутливості за Coombs і Gell, при якому утворюються аутоантитіла (зокрема анти-dsDNA, анти-Sm, антинуклеосоматичні) з формуванням циркулюючих імунних комплексів. Ці комплекси осідають у субендотеліальних і субепітеліальних ділянках гломерулярного базального мембрани, активують комплемент (зниження C3, C4, поява C3d) та Fc-рецептори на макрофагах і нейтрофілах. Активація комплементу через класичний шлях призводить до утворення мембраноатакуючого комплексу C5b-9 та викиду хемотаксичних факторів C3a, C5a, що викликає масивний приплив нейтрофілів і макрофагів у клубочок. Вивільнення протеаз, активних форм кисню та прозапальних цитокінів (TNF-α, IL-1, IL-6) руйнує цілісність гломерулярної фільтраційної мембрани, зокрема пошкоджує щілинні діафрагми подоцитів (втрата нефрину, подоцину) та негативно заряджений глікопротеїновий шар. Внаслідок цього зростає проникність для білків плазми, особливо альбуміну, і розвивається масивна селективна або неселективна протеїнурія (зазвичай >3,5 г/добу). Одночасно активація мезангіальних клітин та проліферація ендотелію призводять до проліферативного або мембранозного гломерулонефриту (клас III–V за ISN/RPS), що клінічно проявляється нефротичним синдромом з масивними набряками через гіпоальбумінемію та зниження онкотичного тиску. Саме аутоімунне ушкодження гломерул є провідною причиною протеїнурії при СЧВ, оскільки імунні комплекси безпосередньо руйнують фільтраційний бар’єр і запускають запально-проліферативний каскад. Інші механізми (асептичний некроз, інфекція сечовивідних шляхів) не викликають такої вираженої протеїнурії та нефротичного синдрому на 3-му році захворювання.