Чоловік 53-х років звернувся зі скаргами на гострий біль у правому підребер’ї. При огляді лікар звернув увагу на пожовтілі склери хворого. Лабораторні аналізи показали підвищену активність АЛТ та негативну реакцію на стеркобілін у калі. Для якого захворювання характерні такі симптоми?

Чому це правильна відповідь

Гострий біль у правому підребер’ї з іррадіацією, пожовтіння склер та негативна реакція на стеркобілін у калі вказують на механічну (підпечінкову) жовтяницю, зумовлену обструкцією позапечінкових жовчних шляхів каменем при жовчнокам’яній хворобі. Обтурація загальної жовчної протоки блокує надходження кон’югованого білірубіну в кишечник, тому стеркобілін (продукт бактеріального відновлення білірубіну) у калі відсутній, кал стає ахолічним (знебарвленим). Підвищення активності АЛТ свідчить про пошкодження гепатоцитів внаслідок ретроградного тиску жовчі в жовчних капілярах (холестаз), що викликає холангіолярний некроз, запалення та вторинний цитоліз гепатоцитів. Кон’югований білірубін регургітує в кров через пошкоджені міжклітинні з’єднання, викликаючи гіпербілірубінемію за рахунок прямої фракції та жовтяницю. Біль виникає від спазму або розтягнення жовчних протоків вище обструкції та запалення. Патогенез механічної жовтяниці включає підвищення тиску в жовчних шляхах, стаз жовчі, пошкодження гепатоцитів токсичними жовчними кислотами, активацію запалення з виділенням цитокінів та ферментів (АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза, ГГТП). Клінічно це проявляється колікоподібним болем, жовтяницею, ахолічним калом, темною сечею (білірубінурія). Ускладнення — гострий холангіт, біліарний панкреатит, вторинний біліарний цироз при тривалій обструкції. Саме жовчнокам’яна хвороба є правильним варіантом, оскільки комбінація гострого болю в правому підребер’ї, підпечінкової жовтяниці (прямий білірубін у крові, відсутність стеркобіліну в калі) та цитолізу гепатоцитів (підвищення АЛТ) патогномонічна для обтурації жовчних шляхів каменем; причинно-наслідковий зв’язок — камінь → обструкція → холестаз → регургітація білірубіну та цитоліз, на відміну від паренхіматозної жовтяниці при гепатиті (стеркобілін у калі присутній) чи гемолітичної (непрямий білірубін, стеркобілін підвищений).