Хворому з артеріальною гіпертензією було призначено один з антигіпертензивних засобів. Артеріальний тиск нормалізувався, однак хворого почав турбувати постійний сухий кашель. Який з перерахованих препаратів має таку побічну дію?

Чому це правильна відповідь

Лізиноприл належить до інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) — класу антигіпертензивних засобів, що впливають на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (РААС) на ферментному рівні. Це типовий приклад фармакологічного процесу, де ключова мішень — АПФ (кінін-аза II), фермент, який у нормі перетворює ангіотензин I на ангіотензин II та одночасно розщеплює брадикінін. Основний системний ефект ІАПФ — зниження артеріального тиску через зменшення утворення ангіотензину II, зниження вазоконстрикції та зменшення секреції альдостерону, а отже — зниження затримки натрію і води та зниження перед- і післянавантаження на серце. Механізм дії лізиноприлу прямо пояснює «постійний сухий кашель» як характерну побічну реакцію класу. Коли АПФ інгібується, падає рівень ангіотензину II, але паралельно зменшується деградація брадикініну та частково субстанції P у тканинах, зокрема в легенях. Підвищений брадикінін стимулює утворення вазодилататорів (NO, простациклін), підвищує проникність судин і активує сенсорні C-волокна дихальних шляхів, що клінічно проявляється навʼязливим сухим кашлем без мокротиння. Це не «алергія» в сенсі IgE-реакції і не інфекція; це механістично обумовлений ефект накопичення кінінів при блокаді АПФ, тому й виникає на фоні нормалізації тиску та може бути стійким доти, доки пацієнт приймає ІАПФ. На рівні фармакокінетики лізиноприл є активним препаратом (не проліком), застосовується перорально, не потребує біотрансформації для активації і виводиться переважно нирками у незміненому вигляді. Саме тому при зниженій функції нирок зростає ризик кумуляції та вираженішого антигіпертензивного ефекту й побічних реакцій, а контроль креатиніну та калію є принципово важливим. Кашель, однак, не є наслідком кумуляції як такої; він є наслідком класового механізму впливу на кінінову систему та локальних медіаторів у дихальних шляхах, тому може виникати і при звичайних концентраціях препарату. Регуляція ефекту ІАПФ і взаємодії також логічно повʼязані з РААС: зниження ангіотензину II та альдостерону може призводити до гіперкаліємії, особливо при поєднанні з калійзберігаючими діуретиками або препаратами калію, а також при нирковій недостатності. НПЗЗ можуть зменшувати антигіпертензивний ефект ІАПФ через пригнічення простагландинів у нирках і погіршення ниркової гемодинаміки, що підвищує ризик функціонального погіршення нирок у чутливих пацієнтів. Однак ключ у задачі не в взаємодіях, а у специфічній, «візитній» для ІАПФ побічній реакції — сухому кашлі. Отже, причинно-наслідковий ланцюг у задачі такий: призначення ІАПФ (лізиноприл) → блокада АПФ/кінін-ази II → зниження ангіотензину II (АТ нормалізується) і одночасне накопичення брадикініну/субстанції P у легенях → подразнення кашльових рецепторів і сенсорних волокон → стійкий сухий кашель. Саме ця комбінація ефекту та побічної дії є настільки типовою, що однозначно вказує на лізиноприл серед наведених варіантів.