У хворого, які тривалий час приймав глюкокортикоїди, в результаті відміни препарату виникло загострення наявного захворювання, зниження артеріального тиску, слабкість. Чим можна пояснити ці явища?

Чому це правильна відповідь

Тривале застосування екзогенних глюкокортикоїдів (преднізолон, дексаметазон та ін.) пригнічує гіпоталамо-гіпофізарно-надниркову вісь за механізмом негативного зворотного зв’язку: високі концентрації кортизолу в крові блокують секрецію кортикотропін-рилізинг-гормону в гіпоталамусі та АКТГ в гіпофізі, що призводить до атрофії пучкової та сітчастої зон кори надниркових залоз і різкого зниження ендогенної продукції кортизолу, альдостерону та андрогенів. При раптовій відміні препарату організм залишається без достатньої кількості глюкокортикоїдів, що проявляється гострою наднирковою недостатністю: гіпотензією (через зниження судинного тонусу та зменшення об’єму циркулюючої крові), слабкістю, гіпонатріємією, гіпоглікемією та загостренням основного захворювання через втрату протизапальної та імуносупресивної дії. Механізм вторинної надниркової недостатності полягає в тривалій супресії АКТГ, що призводить до функціональної та морфологічної атрофії кори надниркових залоз; пучкова зона перестає синтезувати кортизол, а клубочкова зона частково втрачає чутливість до ангіотензину II та АКТГ, знижуючи продукцію альдостерону. Відновлення функції осі займає від кількох тижнів до місяців, тому раптова відміна глюкокортикоїдів після тривалого курсу (більше 2–3 тижнів) є класичною причиною синдрому відміни з клінікою гострої надниркової недостатності. Саме цей механізм пояснює всі описані симптоми: загострення основного захворювання через втрату терапевтичного ефекту, гіпотензію через дефіцит глюко- та мінералокортикоїдів, слабкість через катаболічні порушення та гіпоглікемію. Глюкокортикоїди мають високу біодоступність при пероральному прийомі, значне зв’язування з транскортином і альбуміном, метаболізуються в печінці за участю CYP3A4, період напіввиведення залежить від препарату (преднізолон 2–4 години, дексаметазон до 36–54 годин). При тривалому застосуванні навіть після нормалізації концентрації препарату в плазмі функція надниркових залоз залишається пригніченою, що вимагає поступового зниження дози для відновлення ендогенної секреції. У пацієнтів похилого віку та при супутній печінковій недостатності супресія осі виражена сильніше і триваліша. У клінічній практиці раптова відміна глюкокортикоїдів після тривалого лікування є основною причиною ятрогенної вторинної надниркової недостатності, на відміну від первинної (хвороба Аддісона) чи третинної (пухлини гіпоталамуса). Жоден інший варіант не пояснює одночасного виникнення гіпотензії, слабкості та загострення основного захворювання: звикання стосується толерантності до ефекту, кумуляція — накопичення препарату, сенсибілізація — алергії, гіперпродукція АКТГ характерна для хвороби Кушинга, а не для відміни.