У пацієнта віком 58 років із кардіогенним шоком спостерігалося зменшення добової кількості сечі - олігурія. Який механізм цього явища?

Чому це правильна відповідь

У даному випадку йдеться про гостре порушення ниркової гемодинаміки, яке виникає внаслідок кардіогенного шоку. Це стан, за якого різко падає серцевий викид, системний артеріальний тиск та, відповідно, перфузія всіх органів, зокрема нирок. Основним типом порушення є гостра преренальна ниркова недостатність, що проявляється критичним зменшенням швидкості клубочкової фільтрації як провідної ланки. Зменшення фільтрації прямо знижує утворення первинної сечі, що клінічно проявляється олігурією. На молекулярному рівні ключовим механізмом є виражена гіпоперфузія ниркових клубочків, зумовлена зниженням системного артеріального тиску та активацією компенсаторних вазоконстрикторних систем. Потужна активація симпатичної нервової системи та ренін-ангіотензин-альдостеронової системи викликає звуження приносних і особливо виносних артеріол. Таке звуження зменшує гідростатичний тиск у капілярах клубочка — головну рушійну силу фільтрації. Клітини юкстагломерулярного апарату активно виділяють ренін, ангіотензин II сприяє сильній вазоконстрикції, що ще більше погіршує локальний кровотік. На клітинному рівні гіпоксія ендотелію клубочкових капілярів призводить до дисфункції NO-синтази, зменшення утворення оксиду азоту та переваги вазоконстрикторів (ендотелін-1, ангіотензин II). Це посилює ішемію нефронів, зменшує проникність капілярів для плазми та знижує тиск фільтрації. Порушення мікроциркуляції супроводжується утворенням «ішемічних зон» у корковій речовині, де відбувається найбільша частина фільтрації. Олігурія є прямим наслідком зниження швидкості клубочкової фільтрації: якщо об'єм первинної сечі зменшений, то навіть при збереженій канальцевій функції об'єм кінцевої сечі різко падає. У разі тривалого зниження фільтрації можливий розвиток гострого некрозу канальців та перехід у гостру ниркову недостатність. Саме преренальна гіпоперфузія в умовах шоку є головною патогенетичною ознакою, що безпосередньо пояснює олігурію. Тому правильним варіантом є зниження клубочкової фільтрації, оскільки саме падіння фільтраційного тиску в клубочках є центральним механізмом олігурії при кардіогенному шоку. Інші варіанти не відображають патогенезу преренального ураження нирок та не пояснюють швидке зменшення діурезу.