Жінка віком 38 років захворіла гостро. Температура тіла підвищилася до 40°С. На шкірі живота на другому тижні захворювання з'явилися розеоли. На 18-й день хвороби виявлено ознаки «гострого живота», діагностовано перитоніт, після чого пацієнтка померла. На аутопсії у клубовій кишці виявлено: глибокі виразки в ділянці групових фолікулів, одна з яких перфорувала. У черевній порожнині фібринозно-гнійний ексудат. Який найімовірніший діагноз?

Чому це правильна відповідь

Черевний тиф є гострою бактеріальною інфекцією, спричиненою Salmonella Typhi, що має виражену тропність до лімфатичних утворень кишечника, насамперед до групових лімфатичних фолікулів клубової кишки (бляшок Пейєра). Патологічний процес характеризується розвитком специфічного гранулематозно-некротичного запалення з проліферацією ретикулоендотеліальних клітин, казеозоподібним некрозом і формуванням глибоких поздовжніх виразок. Виразки розташовані на місці некротизованих фолікулів, мають овальну або поздовжню форму та здатні проникати до м'язового шару і перфорувати. Мікроскопічно в уражених фолікулах спостерігається проліферація макрофагів, лімфоцитів та плазмоцитів з утворенням тифоїдних гранульом, подальшою некробіотичною деструкцією та утворенням виразок. У фазі некрозу домінує лізис тканин, руйнування стінок судин, що сприяє геморагіям і поглибленню дефекту. У стадії загоєння формуються рубці, однак при тяжкому перебігу некротичні маси відторгаються, що призводить до глибоких виразкових дефектів, як у даному випадку. Етіопатогенез черевного тифу включає проникнення збудника через слизову оболонку кишечника з подальшою інвазією у лімфатичні вузлики і розвитком бактеремії, що відображається високою гарячкою. Імунна відповідь супроводжується гіперплазією ретикулоендотеліальної системи та формуванням гранульом. Некротичні процеси в фолікулах на 2–3 тижні хвороби призводять до утворення виразок, чим пояснюється клінічне погіршення, включаючи симптоми «гострого живота». Ускладненнями черевного тифу є перфорація кишечника, перитоніт, масивна кровотеча, сепсис. Перфорація виникає внаслідок глибокого некрозу, коли виразка проникає крізь усі шари кишкової стінки. Перитоніт має фібринозно-гнійний характер через масивний викид бактерій та некротичних мас у черевну порожнину, що спостерігається в описаному випадку. У контексті задачі ключовими ознаками є гарячка, тривалий перебіг із появою розеол, ураження групових фолікулів клубової кишки, глибокі виразки, одна з яких перфорувала, та фібринозно-гнійний перитоніт. Ця сукупність морфологічних і клінічних даних є патогномонічною для черевного тифу, що дозволяє впевнено відрізнити його від інших інфекційних ентероколітів.