Жінка 58 років. Стан важкий, помутніння свідомості, шкіра суха, очі запалі, ціаноз, запах гнилих яблук з рота. Об'єктивно: глюкоза крові 15,1 ммоль / л, глюкоза сечі 3,5%. Яка найбільш ймовірна причина цього стану?

Чому це правильна відповідь

Гіперглікемічна кома є проявом декомпенсованого цукрового діабету з вираженим абсолютним або відносним дефіцитом інсуліну, що призводить до каскаду метаболічних порушень: зниження утилізації глюкози тканинами, активація глюконеогенезу та глікогенолізу під дією контринсулярних гормонів (глюкагон, кортизол, катехоламіни, СТГ), різке підвищення рівня глюкози крові. Гіперглікемія викликає осмолярний діурез через перевищення порогу реабсорбції глюкози в ниркових канальцях (≈10 ммоль/л), що призводить до масивної втрати води, Na⁺, K⁺, Cl⁻ і розвитку гіперосмолярної дегідратації. Одночасно дефіцит інсуліну блокує утилізацію глюкози в інсулінзалежних тканинах, посилює ліполіз з утворенням вільних жирних кислот, які в печінці перетворюються на кетонові тіла (ацетоацетат, β-гідроксибутират, ацетон), викликаючи метаболічний кетоацидоз з аніонним розривом і зниженням рН крові. Накопичення кетонів зумовлює характерний запах гнилих яблук з рота за рахунок ацетону, що видихається легенями. Гіперосмолярність плазми (зазвичай >320 мосм/л) та кетоацидоз призводять до порушення функції ЦНС: осмотичне зсув рідини з нейронів у позаклітинний простір, набряк мозку на ранніх етапах з подальшою дегідратацією клітин мозку, пригнічення енергетичного обміну через ацидоз і дефіцит глюкози в нейронах (парадоксальна внутрішньоклітинна гіпоглікемія на тлі гіперглікемії). Це проявляється прогресуючим помутнінням свідомості аж до коми. Суха шкіра, запалі очі, ціаноз є прямими наслідками тяжкої дегідратації та порушення периферичної перфузії через гіповолемію та вазоконстрикцію під дією катехоламінів і ангіотензину II. Наявність глюкозурії при рівні глюкози крові 15,1 ммоль/л і типовий анамнез (жінка 58 років) вказують на тривалу декомпенсацію цукрового діабету, найчастіше 2 типу з поступовим виснаженням β-клітин. Саме поєднання кетоацидозу, гіперосмолярної дегідратації та запаху ацетону є патогномонічним для гіперглікемічної (кетоацидотичної) коми і чітко відрізняє її від інших коматозних станів.