У 49-річної жінки після видалення лімфатичних вузлів правої аксилярної ділянки з приводу раку грудної залози через півроку виявлено збільшення правої верхньої кінцівки в об’ємі та значне її ущільнення, гладка та напружена шкіра, через щілиноподібні дефекти якої на поверхню витікає прозора рідина. Діагностуйте вид порушення лімфообігу:

Чому це правильна відповідь

Патогенез хронічної набутої місцевої лімфедеми в даному випадку пов’язаний з ятрогенним ушкодженням лімфатичних шляхів під час аксилярної лімфаденектомії з приводу раку грудної залози. Видалення регіонарних лімфатичних вузлів та прилеглих лімфатичних судин призводить до механічної обструкції лімфовідтоку з верхньої кінцівки. Згідно з класифікацією International Society of Lymphology (ISL, 2020), це вторинна лімфедема, що розвивається внаслідок хірургічного втручання. Тривалий лімфостаз спричиняє накопичення білково-багатої рідини в інтерстиції, стимулює фіброз та хронічне запалення, що переходить у стадію необоротного фіброзу (стадія II–III за ISL). Макроскопічно кінцівка значно збільшена в об’ємі, щільна на дотик, шкіра гладка, напружена, з вираженим набряком. Мікроскопічно в підшкірній клітковині спостерігається розширення лімфатичних щілин, накопичення білкового детриту, проліферація фібробластів з утворенням грубоволокнистої сполучної тканини. У пізніх стадіях формується слоноподібність (elephantiasis) з гіперплазією епідермісу, гіперкератозом та папіломатозом. Через щілиноподібні дефекти (лімфорея) витікає прозора лімфа, що свідчить про порушення цілісності лімфатичних капілярів внаслідок високого тиску. Клінічно через 6 місяців після операції розвивається стійкий набряк, що не регресує в горизонтальному положенні, з ущільненням тканин та лімфореєю. Ці прояви корелюють з морфологічними змінами: хронічний лімфостаз → інтерстиціальний фіброз → порушення бар’єрної функції шкіри. Диференційна діагностика проводиться з рецидивом пухлини (наявність вузлів, асиметрія), венозним тромбозом (гострий початок, болючість) та запальними набряками (гіперемія, гіпертермія). Лімфосцинтиграфія демонструє блокаду аксилярного лімфовідтоку та колатеральні шляхи.