У чоловіка 58-ми років, померлого при наростаючих явищах хронічної серцевої недостатності, діагностовано ревматичний гранульоматозний міокардит. Мікроскопічно в міокарді спостерігаються гранульоми, що складаються з макрофагів з гіперхромними ядрами та світлою цитоплазмою, в центрі - осередок некрозу. Який характер має некроз в середині гранульоми?

Чому це правильна відповідь

Ревматичний гранульоматозний міокардит є класичним проявом хронічного імунного запалення при ревматизмі, що характеризується формуванням специфічних гранульом Ашоффа-Талалаєва в інтерстиції міокарда, в центрі яких завжди лежить фібриноїдний некроз. Макроскопічно міокард при ревматизмі в’ялий, з дрібними сірувато-білими вузликами вздовж судин, особливо в задній стінці лівого шлуночка; мікроскопічно гранульоми складаються з великих макрофагів Аничкова (з гіперхромними гусеницеподібними ядрами) та багатоядерних клітин Ашоффа зі світлою цитоплазмою, розташованих радіально навколо центрального осередку фібриноїдного некрозу, де колагенові волокна втрачають фібрилярну структуру, стають гомогенними, яскраво-еозинофільними, просоченими фібрином і імунними комплексами, строма набрякла з лімфоцитами та плазмоцитами, судини з ендоваскулітом, паренхіма міокарда дистрофічно змінена. Фібриноїдний некроз виникає внаслідок імунного пошкодження колагену типу III за участю IgG, IgM та комплементу, які відкладаються в стінках судин та інтерстиції, викликаючи денатурацію білків і просочення фібрином, що є ключовим патогенетичним механізмом ревматичного ураження серця в фазі гранульоматозного міокардиту. Ускладнення ревматичного гранульоматозного міокардиту включають формування рубцевих полів після розсмоктування гранульом, потовщення та деформацію стулок клапанів з розвитком ревматичних вад серця, хронічну серцеву недостатність, порушення провідності, тромбоемболії та раптову серцеву смерть. В контексті питання правильним є саме фібриноїдний некроз, оскільки центральний осередок у гранульомах Ашоффа-Талалаєва завжди має характер фібриноїдного некрозу з яскраво-еозинофільною гомогенізацією колагену, тоді як казеозний некроз типовий для туберкульозу, колікваційний — для ішемії мозку, а жировий та ценкеровський — для інших локалізацій. Крім того, клінічна картина хронічної серцевої недостатності у 58-річного чоловіка та наявність макрофагів зі світлою цитоплазмою повністю відповідають активній фазі ревматизму.