У хворого, що тривалий час приймав глюкокортикоїди, в результаті відміни препарату виникло загострення наявного захворювання, зниження артеріального тиску, слабкість. Чим можна пояснити ці явища?

Чому це правильна відповідь

Тривале застосування екзогенних глюкокортикоїдів пригнічує секрецію кортикотропін-рилізинг-гормону в гіпоталамусі та АКТГ в аденогіпофізі за механізмом негативного зворотного зв’язку, що призводить до тривалої супресії гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі. Внаслідок цього відбувається атрофія пучкової та сітчастої зон кори надниркових залоз, різке зниження синтезу ендогенного кортизолу та частково альдостерону. При раптовій відміні препарату виникає абсолютний або відносний дефіцит глюкокортикоїдів, що клінічно проявляється загостренням основного захворювання (втрата протизапального та імуносупресивного ефекту), гіпотензією (зменшення судинного тонусу, зниження об’єму циркулюючої крові), слабкістю, гіпонатріємією, гіпоглікемією та ризиком розвитку гострого надниркового кризу. Механізм вторинної надниркової недостатності полягає в тривалому пригніченні АКТГ, через що клітини пучкової зони втрачають трофіку і не здатні швидко відновити синтез кортизолу після відміни екзогенних глюкокортикоїдів. Період відновлення функції осі становить від кількох тижнів до 6–12 місяців залежно від тривалості та дози попередньої терапії. Найбільш виражене пригнічення спостерігається при застосуванні глюкокортикоїдів з тривалим періодом напіввиведення (дексаметазон, бетаметазон) та при дозах, що перевищують фізіологічну секрецію кортизолу. Глюкокортикоїди мають високу біодоступність при пероральному прийомі, значне зв’язування з транскортином і альбуміном, метаболізуються в печінці переважно за участю CYP3A4, виводяться нирками. Навіть після повного виведення препарату функція надниркових залоз залишається пригніченою, що вимагає поступового зниження дози для профілактики синдрому відміни. У пацієнтів похилого віку, при печінковій недостатності та тривалому лікуванні супресія осі виражена сильніше. У клінічній практиці раптова відміна глюкокортикоїдів після курсу довше 2–3 тижнів є класичною причиною ятрогенної вторинної надниркової недостатності з характерною тріадою: загострення основного захворювання, гіпотензія, слабкість. Жоден інший варіант не пояснює поєднання цих симптомів: звикання стосується зменшення ефекту при тривалому прийомі, кумуляція — накопичення препарату, сенсибілізація — алергічна реакція, гіперпродукція АКТГ характерна для первинної недостатності наднирників або хвороби Кушинга.